1、ICU 重症患者经皮气管切开术的护理体会郭玉芬 赵振军 马彩霞 苏秀平 王丁超【摘要】 目的探讨经皮扩张气管切开术(PDT)在重症监护室(ICU)危重患者的护理方法。方法回顾性分析 35 例经皮气管切开术的危重患者手术步骤，手术前、中、后护理方法进行总结。结果 35 例患者行 PDT 成功率 100%，均无并发症。结论 PDT 术是一种微创急救技术，用时短、操作简单、出血量少、易护理，适合于 ICU 危重患者的抢救与治疗。可以提高危重患者的治愈率。 【关键词】 重症患者;经皮气管切开术的方法;护理经皮扩张气管切开术从 1957 年 Sheldon 提出了经皮扩张气管切开术(PDT)的概念，随着
2、重症监护病房需求的增加，以及医疗技术水平的提高，传统的气管切开术逐渐被经皮扩张气管切开术代替并广泛应用在危、急、重症患者的抢救与治疗中。现将本科对 21 例重症患者实施的经皮扩张气管切开术临床报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 2010 年 6 月2011 年 12 月在本院 ICU 床旁经皮扩张气管切开术的患者 35 例，男 26 例，女 9 例;年龄 4079 岁。其中慢性呼吸衰竭 10 例，重症颅脑损伤 8 例，脑出血 5 例，多发伤 5 例，重症肌无力 4 例，运动神经元病 3 例。原有气管插管者 32 例，未插管者 3 例。1.2 手术方法患者取仰卧位， 肩下垫一小枕使其抬高，头
3、后仰，颈部伸展，必要时给予药物镇静，需监测呼吸、血压、心电、血氧饱和度。首先检查套管气囊是否漏气，并抽尽气囊内气体，选择第 12 或第23 气管软骨环间隙正中位为切开穿刺点，做标记后消毒铺巾， 2%利多卡因 2ml 局麻后，横向切开气管 11.5cm 皮肤。用深静脉穿刺针在切口中点针穿刺，将气管插管气囊放气，拔管至管端距门齿 1820cm 左右，穿刺针可进入气管，见气泡溢出，固定深静脉穿刺针的外套管，拔出针芯，将导丝送入气管内，拔出外套管，扩张穿刺口，暴露气管，将组装好的带内套芯的气管套管顺导丝推入气管腔内，迅速拔出导丝和内套芯，确认无误后，拔除气管插管，将气管套管气囊注入适量气体，切口上垫开
4、口纱布，随时吸出气管和口腔内的痰液和血液。必要时接呼吸机辅助呼吸，绕颈部固定。松紧适宜。2 护理2.1 术前护理清醒患者做好解释工作，说明气管切开的目的，安慰患者消除恐惧心理。应给予患者高浓度氧气的吸入，确保患者的最佳氧合。必要时根据医嘱给予药物镇静，使患者更好地配合手术。2.2 术中护理协助患者摆好体位，保持气管居中，吸净气道分泌物,保持手术视野的清晰1,严密观察患者的心率、呼吸、血压、血氧，血流动力学变化，尤其应严密监测氧合状况，注意胸廓起伏幅度以及气道压力的变化。2.3 术后护理(1)术后要注意观察患者是否呼吸困难，两肺呼吸音是否对称，氧饱和度是否维持正常;气管切开局部是否有渗血，量是否
5、增多。如切开后局部渗血较多，可给予立止血伤口内滴入，并用无菌纱布压迫止血 1520min。注意观察气道内分泌物的性状，是否为血性。若患者出现口唇及皮肤黏膜发绀，出冷汗，血压下降，血氧饱和度下降等。应立即配合医生积极抢救，并做好记录。(2)注意保持气管套管通畅，及时发现脱管、移位、窒息等严重并发症。严格无菌操作，每天 3 次清洁、消毒内套管，用生理盐水棉球清洗切口周围，0.5%碘伏消毒，更换切口敷料，注意观察有无渗血、分泌物、皮下气肿、血肿，情况异常时及时报告医生。如有浸湿或污染应及时更换。一次性气管套管 10 天更换 1 次，定时观察气囊充气是否良好。(3)协助患者每 2h 叩背、翻身 1 次
6、，拍背时手成杯状，手法由外向内、由下向上进行叩击，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽。针对长期卧床的患者，可给予红花酒精按摩受压部位皮肤，促进局部血液循环，以免形成褥疮。(4)定时要对患者进行肺部听诊和叩诊，发现患者的呼吸音减弱，呼吸有痰鸣音或呼吸哮鸣音。应及时吸出套管内痰液，注意观察痰液的颜色、性质、量及粘稠度。若痰液粘稠者，可采用生理盐水 250ml 加氨溴索 30mg 间歇滴药湿化气道，必要时配合超声雾化稀释痰液。痰液的性质决定湿化量的多少。(5)严格无菌操作，使用一次性吸痰管和一次性手套。气切口不接呼吸机时予双层生理盐水纱布覆盖，怀疑感染做痰培养和药敏实验。(6)气管切开患者一般取半卧位或仰卧位
7、，抬高床头 3045。清醒患者饮食为流食或半流食易消化食物。饮食前保持气管套管气囊充气良好，防止误吸。(7)若清醒患者多与其沟通，使其积极配合。并嘱患者不能自行拔管，对不合作的患者适当约束肢体，防止自行拔管造成窒息、大出血等意外。(8)经常观察约束带的松紧度，牢固性，松紧度要适中，以容纳一指为宜。(9)保持口腔清洁，用生理盐水每 6h 1 次口腔护理。(10)保持室内温度(242)、湿度50%60%。有利于痰液排出。(11)脱管护理：患者病情稳定，氧饱和度正常，呼吸功能恢复，能自行咳痰，可进行堵管试验。如堵管 2448h患者诉无明显不适，能入睡，进食。可考虑拔管，拔管后用蝶形胶布固定漏道，并定
8、时无菌换药。3 结果35 例患者行 PDT 均成功置管，从切皮到放置好气管套管时间为15min 之内，出血量不超过 10ml，1 例进行了二次扩张。无 1 例皮下气肿、纵隔气肿、气胸等并发症发生。无 1 例更改外科气管切开术。术后 35 例患者住院期间均无体温升高，均无明显切口感染。25 例患者术后康复出院，伤口愈合良好，瘢痕小，美观;8 例患者带气切导管自动出院;2 例患者在住院期间，因病情严重医治无效死亡。4 讨论气管切开术是危重病医学中必不可少的抢救手段之一，随着医学的不断进步与改进，经皮扩张气管切开术逐渐在危重病领域中广泛应用，同时护理人员的临床工作量也随之减少。本院 ICU 于 20
9、10 年开展 PDT，经过临床观察与比较，大大降低了气管切开的并发症及危险性，保证了护理质量，减轻了患者的痛苦，大大降低了患者的医疗费用，达到良好的经济效益和社会效益。优势：(1)行经皮扩张气管切开术，可在床旁操作，无需进入手术室，所需材料为一次性单腔中心静脉导管包，降低了交叉感染发生率。(2)手术时间短，方法简单，手术从麻醉开始到置入气管套管只需 15min 左右;(3)经皮扩张气管切开术属于微创术，创伤、损伤小，切口仅有 11.5cm;(4)手术并发症少，PDT 最常见的并发症为出血、感染、气管狭窄2。本组经皮气管切开术 35 例无 1 例出现并发症。(5)经皮穿刺气管切开术出血量小,最少
10、只有 5ml。而传统的气管切开术的术中出血量最多能达到 50ml 左右。则减少了误吸和吸入性肺炎的发生。(6)拔管后切口愈合快,皮肤瘢痕小,比较美观。符合现代人的爱美潮流。而传统的气管切开术具有创伤大、手术耗时长、术中患者耐受性差及并发症多(如大出血、呼吸停止或窒息、气胸和纵隔气肿、心跳骤停等)等缺点。故 PDT 是缩短病程，提高治愈率的有效方法。尤其适合于抢救需要紧急开放气道的急危重症患者，是迅速、安全建立人工气道的最可靠首选方法3。随着经皮气管切开技术的进一步发展，护理技术和方法有待进一步提高，使其更加规范化、标准化。【参考文献】1 张建凤.ICU 危重患者经皮气管切开术的护理.实用临床医药杂志,2011，15( 8): 16-17.2 李宏治，申捷.经皮微创气管切开术在重症监护病房中的应用.中国临床医学，2008，15(3)：332-334.3 李建国,马爱民,张少华,等.深静脉穿刺包在改良经皮扩张气管切开术中的效果评价.中华急救复苏与灾害医学杂志,2009,4(5):317-319.
