1、PTCA 及血管内支架术中冠脉循环血小板功能的变化作者：曹丰 贾国良 郭文怡 李成祥 李伟杰 吕安林 【关键词】 冠状动脉疾病 关键词: 冠状动脉疾病;经皮冠状动脉血管成形术;支架;血小板 摘 要:目的 探讨经皮腔内冠脉成形术（PTCA）及冠脉内支架术对冠脉循环中血小板功能的影响. 方法 29 例冠心病患者分成冠脉造影组（8 例）和 PTCA 加支架组（21 例） ，分别于术前及术后即刻采集冠状静脉窦血，采用比浊法测定血小板最大聚集率（MPAR） ，放免法测定血小板-颗粒膜蛋白（GMP-140）及血栓素 B2 （TXB 2 ）的浓度.并对 PTCA 及支架术中不同时间点血小板功能指标的变化情况
2、进行了观察. 结果 冠脉造影前后血小板功能指标无显著变化;PTCA 及支架组在球囊预扩张即刻各血小板功能指标均轻度增高;支架后即刻显著升高（P0.05） ，支架后 10min 有下降趋势. 结论 冠脉造影对冠脉循环血小板功能无显著影响;PTCA 及支架术中能使血小板功能激活. Keywords:coronary disease;percutaneous transluminal coro-nary angioplasty;platelet;stents Abstract:AIM To assess the effects of percutaneous trans-luminal corona
3、ry angioplasty（PTCA）and in-stent implanta-tion on platelet function in the coronary circulation of the pa-tients with coronary heart disease.METHODS Eight pa-tients underwent angiography and21patients with coronary heart disease underwent PTCA and in-stent implantation.Blood samples were obtained fr
4、om the coronary sinus immedi-ately before and after angiography or in-stent implantation，1min after the first pre-stent balloon dilation and10min after in-stent.The plasma levels of GMP-140and TXB2 were mea-sured by radioimmunoassay.MPAR（Maximal Platelet Ag-gregation Rate）were determined using enhan
5、ced turbidity.RESULTS Although no change of the platelet function was found after angiography alone，there were a slight increase after the balloon dilation，a significant increase immediately after in-stent GMP-140from（8.310.39）to（10.310.49）gL-1 ，TXB2 from（302.5925.57）to（363.9430.33）ngL-1 ，MPAR from（
6、22.54.77）%to（38.956.6）%;P0.05and a decreased trend10min after in-stent implantation.CONCLUSION The finding suggests that platelet function in coronary circulation may be activated during PTCA and in-stent implantation，but not during an-giography alone. 0 引言 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）可显著降低冠心病的发生率和死亡率，冠脉内支架术进一
7、步使 PTCA 的并发症显著减少，因而在临床得到广泛的应用.但支架术同样存在急性期血栓形成及再狭窄的问题1 .已有文献2 报道 PTCA 后存在血小板的活化，但对支架术中是否存在更强的血小板激活，国内尚无报道.我们通过术中直接冠脉窦取血的方法观察了 PTCA 及支架术中血小板功能的变化. 1 对象和方法 1.1 对象 1999-07/1999-11 在我院行冠脉造影术（CAG）及 PTCA 加支架植入术（PTCAStents）的冠心病患者 29 例，其中 CAG 组 8（男7，女 1）例，年龄 3569（平均 523.4）岁，单支病变 6 例，多支病变 2 例;PTCAStents 组 21（
8、男 19，女 2）例，年龄 3271（平均552.6）岁，单支病变为 12 例，多支病变 9 例.纳入标准:a.心功能级;b.无高血压、糖尿病，无肝、肾功能不全和血液系统疾病;c.除外低血压患者;d.不吸烟者或入院前已戒烟 1mo 以上可纳入;e.经冠脉造影证实至少有一处病变，狭窄程度70%（直径法）. 所有患者术前 3d 起每日口服阿司匹林 0.3g;PTCAStents 组患者术前 3d 口服 Ticlopidine0.25g，每日 2 次. 1.2 方法 1.2.1 手术方法 CAG 及 PTCAStents 术均按常规方法进行，支架大小按病变血管近端及远端参照血管内径（11）决定. 1
9、.2.2 样本采集 在 X 线指导下，从右股静脉将 7F 右冠脉导管（Codis 公司生产）插至冠状静脉窦中部或深部.在 CAG 前后即刻、PTCAStents 前后即刻、球囊预扩张后 1min 及支架术后 10min 分别采冠状静脉窦血，将开始的 1mL 弃去，留取 5mL，取 2mL 缓慢注入备有0.05mmolL-1 的 EDTA-Na2 220L 塑料试管中混匀抗凝;取 3mL注入含 0.109mmolL-1 的枸橼酸钠 330L 试管中，在 2h 内检测血小板最大聚集率.注射器为塑料制品. 1.2.3 实验指标 血小板最大聚集率（MPAR）:取上述抗凝血800rmin-1 离心 15
10、min 分离富血小板血浆（PRP） ，3000rmin-1 离心 10min 分离贫血小板血浆（PPP） ，以 5L ADP为致聚剂加至 PRP 中，于 37孵育 4min，采用 TYXY-91 智能血凝仪（上海通用机电研究所生产） ，描记血小板聚集曲线，测最大聚集率及斜率，用百分率（%）表示.血浆 GMP-140 测定:采用双抗夹心法，固相免疫放射法测定3 .血浆 TXB2 的测定:采用放射免疫法测定 4 .为减少误差，每份标本均测定复管.放免药盒由苏州医学院血栓与止血研究室提供. 统计学处理:数据以 x s 表示，多个样本均数间的比较采用单因素方差分析，自身前后采用配对 t 检验法，P0.
11、05 为有显著性差异. 2 结果 2.1 CAG 组与 PTCAStents 组手术前后 3 种血小板功能指标测定结果 血浆 GMP-140，TXB2 及 MPAR 在 CAG 前后比较差异无显著性;而在PTCA 及支架术后有显著升高.PTCA 及支架术前与 CAG 术前比较，GMP-140，TXB2 及 MPAR 较低（Tab1）. 2.2 PTCA 及支架植入术中血小板功能的变化 球囊预扩张后 1min GMP-140，TXB2 及 MPAR 仅有轻度上升，但无统计学意义;支架后即刻明显上升;支架后 10min TXB2 及 MPAR 降至术前水平，而血浆 GMP-140 仅有轻度下降，仍
12、高于术前水平（Tab2）. 2.3 PTCA 及支架术中血小板功能变化的趋势 GMP-140，TXB2 及 MPAR 在术中的变化基本一致，有相关性（r=0.8453，P0.01）.3种指标均在球囊预扩后轻度上升，支架后即刻达峰值，术后 10min 开始下降. 表 1 冠状动脉造影与 PTCA 加支架植入术对血小板功能的影响 略 表 2 PTCA 加支架植入前后血小板 GMP-140TXB2 及血小板最大聚集率的变化 略 3 讨论 GMP-140 是血小板 颗粒膜蛋白中的一种，又称 P-selectin.当血小板活化时 GMP-140 随 颗粒内容物的释放而与质膜结合，在血小板表面表达，同时可
13、溶性 GMP-140 释放入血浆5 .血小板膜表面及血浆中的 GMP-140 都是血小板活化的特异性标志物.TXB2 是血小板代谢产物，可反映体内 TXA2 的变化. 实验显示冠脉造影前后血浆 GMP-140，TXB2 及 MPAR 无显著差异，说明股动脉穿刺及冠脉注射造影剂不会激活冠状循环中的血小板，其危险性很小，与 Dehmer 等的研究基本一致6 .CAG 组术前各测定值较PTCAStents 组高，可能是由于冠脉造影组患者术前仅服用阿司匹林，未合并使用 Ticlopidine 的缘故，因而血小板活化度较高，这也从一个侧面提示阿司匹林与 Ticlopidine 合用较单用阿司匹林对血小板
14、功能的抑制更强7 . PTCA 及血管内支架术是一种对血管产生损伤的治疗方法，通过球囊的反复扩张，使血管内膜剥脱，内弹力板断裂，内皮下胶元暴露使血小板迅速活化，引起血小板内容物的释放和血小板的聚集，随后与纤维蛋白交织启动和扩大血栓.国外学者对球囊扩张后冠脉循环中血小板活化情况报道不一8-10 .我们的实验显示 PTCA 后 1min 血小板活化不显著，只有轻度上升，其原因可能为:观察时程较短;术前术中使用多种抗血小板药物，抑制了血小板的功能;目前多采用小球囊低压力扩张，使血管壁损伤较小;取血的时间点和测定的方法有不同. PTCA 及支架植入后即刻与术前和球囊预扩张后 1min 比较有明显的血小
15、板活化，血小板最大聚集率也明显上升，原因可能为:球囊预扩张后安放支架可使支架两端冠脉发生痉挛;支架安放时未经血管内超声指导，一旦支架与血管壁结合不紧密，留有细小空隙可能产生涡流，可加速血栓形成;支架均为金属性，生物相容性差，本身具有致血栓形成作用，支架的表面电位、表面结构、表面自由能和表面张力对血小板活化也有一定作用.支架植入术后 10min 血小板 GMP-140 有下降趋势，但仍高于术前;TXB2 及 MPAR 已降至术前水平，这可能是由于支架在冠脉内建立了一个平滑通道，改善了局部血流剪切力，同时术前术中使用的抗血栓药物仍在发挥作用.另外，为减轻局部血管痉挛，常规在支架后冠脉内注入硝基甘油
16、 200mg，硝酸酯类药物作为一氧化氮的供体，发挥与内源性内皮原性生长因子（EDRF）相似的作用，也是强有力的血小板抑制剂11 . 冠脉内支架植入术能有效封闭球囊扩张后造成的内膜撕裂和血管夹层，防止靶血管弹性回缩，但金属支架的致血栓性可激活冠脉循环中的血小板，血小板的激活又可能引起支架术后急性并发症和远期再狭窄，因此提高支架的生物相容性及使用强效抗血小板药物对冠脉支架防治PTCA 后并发症有重要意义.我们从冠状静脉窦直接采血，可客观反映支架术中冠脉循环血小板功能的变化，排除了肺、肾清除及全身反应的影响，但同时也使观察时间大大受限.在 支架术后血小板功能是否继续保持激活状态，还需要寻找有效方法进
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