1、Sky 膨胀式椎体成型系统治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折 20 例【关键词】 椎体成形术;骨质疏松;压缩性骨折胸腰椎压缩性骨折是老年骨质疏松性骨折最常见的类型，传统的治疗方法可能导致严重甚至致命的并发症。近年来开展的经皮椎体成形术(PVP) 和经皮椎体后凸成形术(PKP) 尽管具有稳定脊柱和迅速止痛等作用,但也存在诸如骨水泥渗漏率高、椎体高度无法恢复或定向性差等缺点13 。我科自 2004 年 9 月至 2008 年 9 月应用以色列 DISCOTECH 公司推出的 Sky 膨胀式椎体成型系统治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折20 例 30 个椎体。1 资料与方法1.1 一般资料 本组患者 20 例
2、,男 8 例 ,女 12 例;年龄 5782 岁,平均 69.15 岁,均为疼痛性骨质疏松性脊柱压缩骨折。所有患者术前予以拍摄 X 线片及 CT 或 MRI 检查确认椎体后缘完整并无神经根压迫症状。单椎体压缩骨折 12 例，2 椎体骨折 6 例，3 椎体骨折 2 例。骨折部位：T11:2个、T12：5 个、L1:14 个、L2:6 个、L3:2 个、L4:1 个。 病程最长的疼痛时间为 1 年，最短为新发骨折 3 d。压缩程度：20%50%。1.2 手术方法 患者均取俯卧位,所有病例均行单侧椎弓根穿刺。在 C 臂 X 线机透视下将患椎穿刺侧椎弓根在皮肤的投影用油性笔标记。常规消毒铺巾，2%利多
3、卡因局部麻醉至椎弓根骨膜,尖刀片做切口 0.5 cm,用斜面骨水泥穿刺针在透视监视下通过患椎椎弓根(胸椎则选椎弓根外侧入路) 进入患椎椎体前 1/3 处,退出穿刺针芯,插入克氏针,取出针管,用扩张系统和手术套管一起经克氏针分离组织,建立手术通道。取出扩张系统。经手术套管和克氏针,将钻头钟摆式旋入椎体内。取出钻头和克氏针。将已安装手柄的 Sky 膨胀式椎体成型系统置入椎体通道内,旋转其手柄的把手,逐段膨胀 Sky 椎体成型系统,完成扩张后,逆时针方向旋转把手,取出膨胀式椎体成型系统。将处于拉丝期的 Sky 骨水泥注入椎体,透视监视下,在骨水泥将要溢出椎体范围时停止,待弥散、填充满意后 3 min
4、 旋转拔出穿刺针,压迫穿刺点,包扎伤口。1.3 术后处理 密切观察患者双下肢感觉活动及胸腹部情况,监测生命体征,复查 X 线片或 CT 了解骨折复位及骨水泥分布情况。手术 24 h后带腰围下床逐步恢复活动。术后应用抗生素 3 d。术后 35 d 出院。1.4 观察指标 记录术前、术后第 3 天及术后 1 个月患者疼痛变化(采用疼痛视觉模拟评分方法 vasualanalogue scale,VAS) 、单个椎体骨水泥注入量、术前术后椎体前缘高度的变化以及骨水泥在椎体内的分布及渗漏发生率。1.5 统计学方法 采用 t 检验。1.6 结果 所有患者疼痛缓解，VAS 术前平均(7 213143)分,术
5、后第 3 天平均(305140)分;术后 1 个月 VAS 平均(230130)分。术前骨折椎体前缘高度平均为(18 2001 128) mm,术后椎体前缘高度平均为(20 170196) mm;术前术后有显著性差异(P0.05) 。骨水泥注射量每个椎体 313515 ml，平均 418 ml。骨水泥少量渗漏到椎间隙内 1 个椎体,但无临床症状,渗漏率为 3.33%。2 讨 论1984 年法国介入放射学家 Dermand 和 Galibert 借鉴外科手术填塞骨水泥的经验首次成功地为 1 名 C2 椎体血管瘤引起椎体破坏的患者实施 PVP,缓解了患者的疼痛,从而开创了椎体成形术由开放性手术转入
6、微创治疗的先河4 。对因外伤、椎体退行性变、椎体肿瘤等疾病引起疼痛患者,PVP 技术的止痛效果非常理想,但是 PVP 技术不能恢复压缩椎体的高度,无法改变椎体后凸畸形,而且由于术后脊柱生物力学的改变,使脊柱存在不稳定因素,相邻椎体也有潜在继发性骨折的危险,同时在手术过程中灌注的骨水泥存在渗漏的风险，造成脊髓神经受压，严重时肺栓塞危及生命，使应用受到一定限制5 。PKP 技术于 1998 年得到美国 FDA 的批准应用于临床,并在实际运用中取得较为满意的疗效,其基本原理是通过对后凸的椎体进行球囊扩张和灌注骨水泥来纠正椎体后凸畸形。体外试验及临床的应用结果表明 PKP 手术不仅可以明显缓解患者疼痛
7、症状,而且可以恢复被压缩椎体的高度,矫正椎体后凸畸形,同时可以增强椎体的强度和硬度,提高术中灌注骨水泥的安全性,取得较 PVP 更好的治疗效果。但球囊后扩张的定向性较差6 ，而且其价格昂贵，从而限制了使用。近年来,以色列 DISCOTECH 公司研制的一种新型椎体后凸成形系统Sky 膨胀式椎体成形系统既具有 PKP 的特点，又部分克服了球囊后凸成形术的不足。Sky 膨胀式椎体成形系统采用高分子聚合物材料，通过微创手术方法，对压缩性骨折的椎体行椎体成形术。Sky 膨胀式椎体成形系统的原始形态为直径 4.8 mm 的柱状结构，通过旋转其把手得以膨胀，膨胀直径最大可达 16 mm，当椎体的原有高度得
8、到恢复后，取出成形器，在已形成的椎体空腔内注入骨水泥，保持椎体高度。与椎体成形及球囊椎体后凸成形器比较，Sky 膨胀式椎体成形系统有以下优点：采用高分子聚合物材料制成，为空心材料，利用自身的膨胀和回缩制造一个空间，而非采用给球囊充气的方式扩张，因而不会发生破裂而影响手术操作。 采用可控性定向扩张的方式,以工作通道为中心在冠状面上扩张,不会对椎体侧壁产生压力,因而能够最大程度的降低骨水泥渗漏而损伤或压迫神经和血管的发生，本组渗漏 1 例,渗漏率为 3.33%，明显低于使用 PKP 所报道的渗漏率。 Sky 成形系统主要在椎体的高度方向膨胀,因此能一定程度地恢复压缩骨折椎体的高度,减少因生理曲度丢
9、失所致的一些并发症;可对陈旧性老年骨质疏松性椎体压椎骨折进行治疗。本组 2 例 3 个椎体压缩性骨折 MR 显示为陈旧性,经过 Sky 膨胀式椎体成型系统治疗后疗效满意。在费用方面,远低于 PKP。Sky 膨胀式椎体成形系统的适应证：无神经系统合并损伤的中老年骨质疏松所致的胸腰椎压缩骨折。陈旧性胸腰椎骨折。继发于骨质疏松压缩骨折的上下相邻椎体的多阶段压缩骨折。病理诊断明确的肿瘤所造成的病理性胸腰椎压缩骨折。禁忌证：伴有脊髓神经损伤的脊柱骨折。凝血功能障碍。全身情况差，不能耐受手术。局部或全身存在感染灶。通过应用 Sky 膨胀式椎体成型系统对 20 例 30 个老年骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗,
10、笔者的体会是:(1)手术适应证的选择是手术安全的前提,应常规性 CT 检查,以便确定压缩椎体后壁的完整性。否则,术中可能出现骨水泥渗漏,损伤脊髓、神经或血管。(2)在 C 臂 X 线机监视下,准确穿刺插入 Jamshidi 针是手术成功的关键步骤,关系着扩张系统能否顺利的置入以及骨水泥满意的分布，在穿刺过程中应注意以下细节：皮肤进针点距椎弓根眼外上缘旁 5 mm 处;使用小槌比旋转加压穿刺进针更好控制;调整穿刺针角度时不必每次都退到皮下，可直接改变角度;在植入导针或工作套管时，要始终控制导针的近端，以免刺破椎体前缘皮质，损伤椎体前大血管及内脏等。(3)骨水泥注入时间一定要选择得当,当骨水泥呈稀
11、糊状时吸入注射系统内,待呈牙膏状态时缓慢注入椎体,同时使用 C 臂 X 线机进行动态观察,一旦发现有渗漏的倾向,应立即停止注入骨水泥。(4)在置入扩张系统、手术套管、钻头等系统械的过程中,务必始终保持与作为导针的克氏针完全平行,相互间无摩擦阻力或剪切力,否则,容易会导致克氏针前移,突破椎体前缘而出现意外。(5)由于一次椎体骨折的出现常预示有更多椎体或身体其他部位骨折的发生,因此术后应根据个体情况采用抗骨吸收或促进骨形成药物辅助治疗,预防再次骨折。【参考文献】1 Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA.New technologies in spine：kyphoplasty a
12、nd vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractureJ.Spine，2001;26:15115.2 Rao RD，Singrakhia MD.Painful osteoporotic vertebral fractureJ.J Bone Joint Surg(Am)，2003;85A (10):201022.3 Crandall D，Slaughter D，Hankins PJ,et al.Acute versus chronic vertebral compression fractu
13、res treated with kyphoplasty：early resultsJ.Spine，2004;4:41824.4 Grados F,Depriester C,Cayrolle G,et al.Longterm observation of vertebral osteoporotic fracture streated by percutaneous vertebroplastyJ. Rheumatology (Oxford)，2000;39(8):14104.5 赵必增，贾连顺，李家顺，等.椎体成形术及其进展J.骨与关节损伤杂志,2001;16(6)：470.6 Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardtm K,et al.Initial outcome and efficacy of“kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fracturesJ. Spine，2001;26:16318.
