1、TURBT 加膀胱灌注治疗表浅型膀胱肿瘤 58例分析【摘要】 目的探讨表浅型膀胱肿瘤 TURBT 加膀胱灌注防治术后复发的方法。方法对 58 例膀胱肿瘤患者采用 TURBT 气化切割肿瘤及肿瘤基底部周围 0.51.0cm 正常膀胱黏膜，深达浅肌层。手术后，用无菌蒸馏水间断多次灌注膀胱，术后第 1 周开始用丝裂霉素 C(MCC)20 mg 灌注膀胱，每周 1 次，共 8 次。接着每 2 周 1 次，共 4 次。然后每 4 周 1 次，共 2次。再其后每 3 个月 1 次，共 2 次。间隔 6 个月最后 1 次。持续 1 年以上。结果本组 58 例均顺利完成手术，术中无膀胱穿孔，出血较少。均未输血
2、。术后无尿路感染、继发性出血及膀胱破裂等并发症。联合灌注后均未出现明显膀胱刺激症状，无血尿、发热、全身不适及白细胞下降。所有患者随访 5 个月6 年。复发 9 例，复发率 15.5%。结论 TURBT 加膀胱灌注治疗表浅型膀胱肿瘤是一种成熟有效的方法，易于掌握及推广。 【关键词】 膀胱肿瘤;经尿道气化切割术;膀胱灌注本院自 2005 年 4 月开始应用铲状电极经尿道气化切割表浅型膀胱肿瘤，术后联合应用无菌蒸馏水、丝裂霉素 C(MCC)膀胱灌注治疗膀胱肿瘤 58 例，疗效满意。现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组 58 例，男 42 例，女 16 例;年龄 2886 岁，平均 62.5
3、 岁。病程 3 天16 个月。无痛性间歇性肉眼血尿 36 例，镜下血尿 12 例，体检发现 5 例，尿频尿急 4 例，尿流中断 1 例。单发肿瘤 47例;多发肿瘤 11 例，肿瘤 230 个。瘤体直径 0.53.5cm。肿瘤位于三角区 25 例，侧壁 19 例，后壁 11 例，顶部 2 例，颈部 1 例。术前均经膀胱镜检及活检组织学确诊为移行细胞癌，其中 G1 32 例，G2 15 例，G3 5 例。并发前列腺增生 6 例。1.2 手术方法采用德国 wolf 型气化电切镜及气化切割电极，气化切割输出功率 180W，电凝输出功率 80W。用 5%甘露醇溶液作为灌洗液低压灌注。麻醉:采用腰麻或连续
4、硬膜外麻醉。体位:取截石位。先进镜观察，了解肿瘤位置、大小、数目、形态，并观察肿瘤与输尿管口的关系。对较小肿瘤可采用顺行法或逆行法由肿瘤基底部周围 0.51.0cm 的正常膀胱黏膜开始切割，深达浅肌层，连同肿瘤一并切除。对较大肿瘤，可先分层切割瘤体，使视野清晰，再按小肿瘤切割方法切割基底部及其周围正常膀胱黏膜。对多发肿瘤，如较大肿瘤影响视野，应先将其切除，再切除较小肿瘤，如小肿瘤不受其影响，可先切除小肿瘤。对手术时间超过 2h 仍不能全部切除肿瘤的患者,2 周后二次电切。对于输尿管口肿瘤，切除输尿管口时改用电切环，功率 150W，快速电切。对膀胱顶部肿瘤，减少膀胱灌注液量，易于切除。6 例并发
5、前列腺增生者均在膀胱肿瘤切除后，创面彻底止血，再用无菌蒸馏水反复冲净膀胱后行前列腺气化电切术。1.3 灌注方法手术切割完毕，改用无菌蒸馏水多次灌注膀胱，用冲吸器低压吸净组织碎块。术后第 18 周用 MCC 20mg 稀释在 40ml 生理盐水中灌注膀胱，每周 1 次，共 8 次。接着每 2 周 1 次，共 4 次。然后每4 周 1 次，共 2 次。再其后每 3 个月 1 次，共 2 次。间隔 6 个月最后 1 次。持续 1 年以上。2 结果本组 58 例均顺利完成手术，手术时间 10110min，平均 30min。术中无膀胱穿孔，出血量较少，均未输血。术后留置 F18 双腔气囊导尿管 13 天
6、，均不做持续膀胱冲洗。术后无尿路感染、继发出血及膀胱破裂等并发症。联合灌注后均未出现明显膀胱刺激症状。无血尿、发热、全身不适及白细胞下降。所有患者随访 5 个月6 年，复发 9 例,复发率15.5%。复发患者均再次或多次做经尿道气化切割术，最多 1 例行 3 次手术。6 例并发前列腺增生者术后均未发现前列腺窝肿瘤种植性转移。3 讨论表浅型膀胱肿瘤占膀胱肿瘤 75%以上。尽管其生存率较高，预后较好，但复发率仍高达 50%70%。复发的主要原因有1：(1)肿瘤细胞脱落，于创面或膀胱黏膜种植生长;(2)肿瘤细胞沿膀胱壁肌肉内淋巴管扩散。实际侵犯膀胱壁远比临床所见宽广，肿瘤往往不能被充分切除;(3)肉
7、眼难以发现的原位癌和癌前病变发展出现;(4)膀胱免疫力低下，致癌物质及致癌环境依旧存在，导致肿瘤复发。选用铲状气化切割环行组织切除，具有切割速度快、气化和凝固止血的作用，每切一刀所形成的13mm 深组织脱水带凝固层可减少出血，节省了术中止血时间，手术视野清晰，大大减少了冲洗液的吸收量，可迅速使小血管、淋巴管闭塞，减少肿瘤转移。凝固层缺乏组织液及营养，不利于肿瘤细胞生长种植。日后凝固层自行坏死脱落，如有肿瘤细胞附着，也会随之脱落。同时，正常膀胱黏膜在手术过程中没有受到创伤，不利于肿瘤细胞附着种植。相对于开放性膀胱部分切除手术2，经尿道气化切割术创造了一个不利于肿瘤细胞附着种植的环境，复发率明显低
8、于开放性手术。本组所有复发患者均再次或多次做经尿道气化切割术，所有复发患者肿瘤直径均未超过 2cm，这与患者意识提高及定期随诊有关。复发患者手术更容易完成。开放性膀胱部分切除术的复发患者再次手术难度大，大部分需行全膀胱切除术。开展经尿道气化切割术，将以往生长于膀胱颈、膀胱三角区以及多发性膀胱肿瘤需行全膀胱切除的患者改为有效简单的术式，大大提高了患者的生活质量。术毕即用无菌蒸馏水反复低压灌注冲洗，将切除组织及脱落细胞清除干净，使脱落癌细胞及膀胱壁淋巴管内残存癌细胞水肿坏死，减少了复发机会。由于创面有凝固层保护且冲洗时间不长，不会导致水分过分吸收。术后第 1 周即开始用 MCC 做膀胱内灌注，能更
9、有效地杀灭脱落癌细胞及膀胱壁淋巴管内残存癌细胞，为了减少对创面刺激及过量吸收 MCC，将 MCC 剂量减至 20mg。经尿道气化切割膀胱肿瘤时应注意：(1)膀胱充盈太满，膀胱壁变薄，易切穿膀胱;(2)膀胱顶部肿瘤距离远，难以切除。减少膀胱容量后，距离缩短，易于切除;(3)对膀胱前壁肿瘤，应减少膀胱容量，用另一只手于耻骨上按压。或由助手按压，完成切除;(4)对输尿管口肿瘤，切除输尿管口时改用电切环，功率150W，并快速电切;(5)膀胱肿瘤含水分少，组织较脆，电切电流不宜太大，以 180W 为宜，肿瘤组织易粘附于铲状气化电极，应随时予以清除，以免影响视野或烧坏镜面。【参考文献】1 吴阶平.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993:444-465.2 那彦群.中国泌尿外科诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2007：120-125.
