1、保肝利水汤联合腹腔化疗治疗肝癌并发腹水临床研究作者：张定进,韦敏梅,王三虎,范先基,李俊【关键词】 保肝利水汤；肝癌；腹水；腹腔化疗；中西医结合疗法在原发性肝癌发展过程中常伴腹水形成,一旦发生,即失去手术机会,也是动脉栓塞化疗、静脉化疗和放疗的禁忌症,且快速增长的腹水给患者带来的痛苦往往突出于其他症状,生活质量严重下降。单纯的腹腔穿刺引流腹水可快速缓解症状,但腹水再发速度快。腹腔化疗药物灌注可抑制癌性腹水的生长1,但会增加化疗药物相关毒副反应。中医药疗法既能抗癌利水,又能减轻化疗药物毒副反应。笔者采用保肝利水汤口服联合顺铂氟尿嘧啶腹腔灌注化疗治疗肝癌并发腹水 21 例,并与常规顺铂氟尿嘧啶腹腔
2、灌注化疗相比较,现将结果报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择 2007 年 10 月2009 年 5 月本院肿瘤科收治的肝癌并发腹水患者 42 例,其中明确病理诊断者 12 例,经 CT 和/或 MR 检查结合 AFP 确诊者30 例,均无肺、脑、骨、肾上腺等脏器转移,有肝门淋巴结转移者 8 例,脾大者 6 例,肝硬化者 5 例,门脉癌栓者 3 例,既往有手术切除者 9 例,肝动脉栓塞化疗者 18 例,经皮肝癌瘤内注药者 2 例,放疗者 4 例,未治疗者 9例。采用随机数字表法将其分为治疗组、对照组各 21 例。治疗组男性 16例,女性 5 例；年龄 4072 岁,平均 58.3 岁；
3、病程最短 14 d,最长 3 个月。对照组男性 17 例,女性 4 例,年龄 4273 岁,平均 59.2 岁；病程最短 18 d,最长 3 个月。2 组组间均衡性较好,具有可比性。1.2 病例选择1.2.1 纳入标准 所有病例确诊为原发性肝癌并发腹水,诊断标准参照现代肿瘤学2；行 B 超或 CT 检查示中至大量腹腔积液；预期存活 2 个月以上,Karnofsky 评分60 分；全部为住院患者；自愿接受该方案治疗者。1.2.2 排除标准 不符合诊断标准者；非原发性肝癌引起的腹水；妊娠期或哺乳期的妇女；处于发作期的精神病患者或不按规定用药等不合作者；有严重的心、肝、肾功能障碍或其他重要脏器功能衰
4、竭者或合并其他器官肿瘤的患者；过敏体质及对药物过敏者；正在参加其他药物临床试验者。1.2.3 剔除或中止标准 凡未按规定用药、无法判定疗效、放弃治疗、中途退出者；观察期间因毒性反应严重被迫中断治疗者；观察期间受到社会的和心理意外因素影响如家庭变故、心理创伤、财产损失等以及身体受到意外伤害而不能继续进行试验者。1.3 治疗方法1.3.1 对照组 尽量抽尽腹水后向腹腔内注入生理盐水 20 mL顺铂 60 mg氟尿嘧啶 750 mg地塞米松 10 mg,注药后嘱患者适当变换体位,每 2 周 1 次。1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上同时服用保肝利水汤(柴胡 12 g,黄芩 12 g,法半夏 14
5、 g,生姜 6 g,茯苓 60 g,大枣 10 g,半边莲 30 g,猪苓 30 g,鳖甲 30 g,穿山甲 10 g,生牡蛎 30 g,红参 10 g,白术 15 g,黄芪 50 g,泽泻20 g,厚朴 12 g,大腹皮 30 g,炙甘草 8 g 等),每日 1 剂,水煎分 2 次服。2 组均以 4 周为 1 个疗程,共 2 个疗程。治疗过程中每周监测血常规及肝、肾功能,行腹腔彩超检查。1.4 疗效标准参照全国肿瘤会议制定的有关判定标准3,于疗程结束后 1 周内对2 组进行近期疗效评价。腹水改善情况：腹水消失,症状缓解并至少维持在 4 周以上为完全缓解(CR)；腹水显著减少(50%以上),症
6、状缓解并维持 4 周以上为部分缓解(PR)；腹水减少(不足 50%),无增加趋势,症状部分缓解为稳定(SD)；腹水无减少或增加为无效(PD)。以 CRPR 计为总有效。化疗毒副反应比较。生活质量情况：以 Karnofsky 评分为标准。1.5 统计学方法应用 PEMS3.1 统计软件。采用 2 检验。2 结果(见表 1表 3)表 1 2 组肝癌腹水患者腹水改善情况比较，表 2 2 组肝癌腹水患者化疗毒副反应情况比较，表 3 2 组肝癌腹水患者 Karnofsky 评分比较（略） 。3 讨论我国原发性肝癌发病率高,具有发展快、死亡率高、预后差的特点,1年生存率仅 1%3%,中位生存期 1.6 个
7、月,其中 3 期患者为 0.7 个月4。腹水是晚期肝癌常见并发症之一,严重影响患者生存质量,临床治疗比较困难。腹腔化疗始于 20 世纪 80 年代。国外学者研究表明,腹腔化疗体内药物浓度呈“三室”分布,即腹腔、血液、腹膜外器官依次递减,腹腔内药物浓度为血液的数倍乃至上百倍。对控制腹水快速生长、提高生活质量与延长生存期有积极意义5。顺铂是一种周期性非特异广谱抗癌药,腹腔内灌注可达到低毒高效的目的,是目前腹腔化疗理想选择。选用氟尿嘧啶为化疗药物,因其对消化道肿瘤效果好,不良反应小,沈氏等6将氟尿嘧啶单药腹腔化疗运用于原发性肝癌并腹腔内转移取得较好效果。在恶性肿瘤并发腹水的临床治疗中,中药治疗联合腹
8、腔化疗目前使用较为广泛,这种方法既能通过局部治疗加速腹水消退,又可以通过中药扶正培本和祛邪利水,纠正机体平衡失调,加强巩固局部治疗效果,减少局部治疗的毒副反应,起到与腹腔化疗相辅相成的作用。肝癌并发腹水属于中医“臌胀”范畴。有关记载最早见于灵枢水肿,古人将其列为“风、痨、臌、膈”四大顽症之一。中医学认为,“臌胀”之成,系病久正虚,气血水液运行受阻,水积于腹而形成,病机表现为虚实夹杂,行气活血利水为其传统治疗方法。国内著名中医抗癌专家王三虎教授在挖掘前人古藉经典的基础上,结合自己多年来治疗恶性肿瘤的临床经验,总结出其基本病机：气机滞涩,湿热毒浊凝滞三焦水道,本虚标实。而“寒热胶结致癌论、燥湿相混
9、致癌论”7也为本病的中医治疗提供了新的理论依据和思路。王三虎教授针对肝癌并发腹水创制了保肝利水汤,此方从小柴胡汤和五苓散化裁而来。小柴胡汤仅用柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、甘草 7 味药,就有寒热并用、补泻兼施、和解表里、疏利枢机、恢复升降、通调三焦、疏肝保肝、利胆和胃等功能,适应证非常广泛,尤其与癌症的寒热胶结、升降失常、正虚邪实的病机相当合拍。保肝利水汤对于肝、胆、胰、胃等部位的恶性肿瘤以及化疗、介入治疗等引起的恶心呕吐、食欲不振、头晕目眩、口苦咽干、胸胁腹中疼痛、发热不退等都有较好的效果7。且方中重用生黄芪补气健脾、温阳利水消肿,发挥其健脾祛湿利水功能；白术除健脾利湿外,兼有生津润
10、燥之功7,使利水不伤阴；大腹皮、厚朴行气利水化湿；茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿、导水下行；生牡蛎、鳖甲、穿山甲破气行血、软坚散结；半边莲清热解毒抗癌、利水消肿。本方药性平和,攻补兼施,共奏扶正利水之功效,使利水而不伤阴液,补虚而不恋邪,从而达到泻水抗癌之功。本观察结果表明,保肝利水汤联合顺铂氟尿嘧啶腹腔灌注化疗能较好地控制腹水,减轻化疗药物毒副反应,缓解患者痛苦,改善生存质量,提示保肝利水汤联合腹腔化疗治疗肝癌并发腹水有一定的优势,是一种治疗肝癌并发腹水有效、可靠的方法,值得进一步探讨研究。【参考文献】1 白 娟.腹腔灌注治疗恶性腹水的现状和进展J.华西医学,2007, 22(2)：428429.2 汤钊猷.现代肿瘤学M.第 2 版.上海：复旦大学出版社,2000.748750.3 孙 燕.抗肿瘤新药的临床试用方法J.中华肿瘤杂志,1980,2(2)：150.4 董志伟,谷铣之.临床肿瘤学M.北京：人民卫生出版社,2002.24.5 叶 孟,潘宏铭,王林波.胃癌的腹腔内化疗J.国外医学肿瘤分册, 2001,28(1)：6869.6 沈伟峰,杨甲梅,徐 峰,等.5-Fu 加 HCPT 腹腔化疗联合平消片治疗晚期肝癌J.现代肿瘤医学,2004,12(4)：322.7 王三虎.中医抗癌临证新识M.北京：人民卫生出版社,2009.5060, 107,147.
