1、-第七部 第一章 - 1 -全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（草案）第七部 全民健康保險住院診斷關聯群(Taiwan Diagnosis Related Groups，Tw-DRGs)第一章 Tw-DRGs 支付通則一、 名詞定義(一) 相對權重( Relative Weight，以下簡稱 RW)：1.計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件、通則六之(六) 得另行核實申報點數、通則六之(七)依DRG 支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案規定加計額外醫療點數。2.計算資料之基本診療項目支付點數以地區醫院支付標準校正。3.計算公式：某 Tw-DRG 平均每人次點數/全國平均每人
2、次點數 。(二) 標準給付額 ( Standardized Payment Rate，以下簡稱 SPR)：1. 計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件、通則六之(三) 超過上限臨界點之醫療服務點數、通則六之(六) 得另行核實申報點數、通則六之(七)依 DRG 支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案規定加計額外醫療點數。2. 計算公式：全國合計點數/全國總權重並經調整之給付值。3. SPR 係按實施前後總點數中平原則及超過上限臨界點之支付點數占總 Tw-DRG 支付點數之 5.1%原則 計算之標準給付額。(三) 病例組合指標(Case Mix Index，以下簡稱 CMI)：CMI
3、值計算公式：( 各 DRG 案件數 * 各 DRG 相對權重)/ DRG 總案件數。(四) 主要疾病類別 (Major Diagnostic Category，以下簡稱 MDC)：Tw-DRG 之主要疾病類別為 PRE MDC、MDC1 至 MDC24，其內容及Tw-DRG 分類條件如附表 7.1。(五) 醫療服務點數上限臨界點：各 Tw-DRG 之上限臨界點，係以實施前後總點數中平及全國超過上限臨界點部分之總支付點數占率為 5.1%原則計算之各 Tw-DRG 之相同百分位值。-第七部 第一章 - 2 -(六) 醫療服務點數下限臨界點：各 Tw-DRG 之下限臨界點，以該 Tw-DRG 醫療服
4、務點數之 2.5 百分位值訂定。(七) 醫療服務點數：醫事服務機構依據本標準及全民健康保險藥物給付項目及支付標準，申報其所提供醫療服務之點數。(八) 幾何平均住院日：依相對權重計算範圍之資料，計算各 DRG 之幾何平均住院日，病患所需之住院日數應由臨床醫師專業判斷，若病患病情尚未穩定或治癒，各特約醫院不得以此要求病患出院；若經醫師認定應出院者，病患亦不得以此要求繼續住院。(九) 前述各 DRG 之RW、醫療服務點數上限臨界點、醫療服務點數下限臨界點、幾何平均住院日及 SPR，由保險人每年年底公告，依前一年醫療服務點數計算之結果，並於次年適用。二、 各 Tw-DRG 之給付，已包含當次住院屬本標
5、準及全民健康保險藥物給付項目及支付標準所訂各項相關費用，特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報，或採分次住院，或除病患同意使用符合全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範規定之特材外，另行向保險對象收取給付範圍費用，違反本項規定者，整筆醫療費用不予支付。三、 下列案件不適用本部支付標準：(一) 主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2） 、主診斷為性態未明腫瘤（235.XX、236.XX、237.XX、238.XX）案件。(二) 主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院(996.8X、V42
6、.XX) 案件。(三) MDC19、MDC20 之精神科案件。(四) 主或次診斷為愛滋病(042) 、凝血因子異常(286.0-286.3 、286.7) 及衛生福利部公告之罕見疾病案件。(五) 試辦計畫案件。(六) 住院日超過 30 日之案件。(七) 使用 Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)(處置碼 39.65)之案件。-第七部 第一章 - 3 -(八) 住院安寧療護案件。(九) 其他非屬醫院醫療給付費用總額範圍之案件。(十) 使用主動脈內氣球幫浦(IABP) 個案。四、參與各項醫療給付改善方案、試辦計畫，依其所訂支付標準申報，不適用本部各章節
7、支付標準。五、符合本標準第六部論病例計酬所訂條件之案件，應依本章通則所訂時程及支付標準優先適用。六、各案件依全民健康保險住院診斷關聯群分類表認定Tw-DRG後，依下列原則計算Tw-DRG支付點數：(一) 實際醫療服務點數低於下限臨界點者，應核實申報。(二) 實際醫療服務點數在上、下限臨界點範圍內者，計算公式如下：1. Tw-DRG支付定額=RW SPR (1+基本診療加成率+兒童加成率+ CMI加成率+ 山地離島地區醫院加成率) 。2. 基本診療加成率：依據本標準第一部總則二規定，依醫療機構與本署簽定合約之特約類別：(1)醫學中心，加成率 7.1%。(2)區域醫院，加成率 6.1%。(3)地區
8、醫院，加成率 5.0%。3. 兒童加成率：(1)MDC15：年齡小於 6 個月者為 23%；年齡大於等於 6個月，小於 2 歲者為 9%；年齡大於等於 2 歲，小於等於 6 歲者為 10%。(2)非 MDC15。a. 內科系 Tw-DRG：年齡小於 6 個月者為 91%；年齡大於等於 6 個月，小於 2 歲者為 23%；年齡大於等於 2歲， 小於等於 6 歲者為 15%。 。b. 外科系 Tw-DRG：年齡小於 6 個月者為 66%；年齡大於等於 6 個月，小於 2 歲者為 21%；年齡大於等於 2歲，-第七部 第一章 - 4 -小於等於 6 歲者為 10%。(3)內外科系認定表如附表 7.2
9、。4. 病例組合指標Case Mix Index(CMI)加成率：各醫院依據保險人公佈之CMI 值及下列成數加成。(1)CMI值大於1.1，小於等於1.2者，加成1%。(2)CMI值大於1.2，小於等於1.3者，加成2%。(3)CMI值大於1.3，加成3%。(4)各醫院 CMI值依各醫院全部住院案件(不含精神病患、入住RCW及一般病房之呼吸器依賴患者)為基礎計算，由保險人每年年底公佈，依前一年醫療服務點數計算之結果，並於次年適用。變更負責醫師或權屬別之醫院得向本保險之分區申請同意後比照原醫事機構代號之CMI值，資料統計期間後新設立醫院不得申請比照事宜。5. 山地離島地區之醫院加成率：2%。上述
10、山地離島地區係指符合衛生福利部公告之山地離島地區醫療服務促進方案第三點適用範圍所列鄉鎮市區。(三) 實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者，計算方式如下：1.年齡小於 18 歲之先天性疾病個案，超過上限臨界點之實際醫療服務點數全數支付。先天性疾病個案係指主診斷為740.XX759.XX(不包括744.43、744.46、744.47 、744.49、750.0、750.12、750.13、750.21、750.22、750.23、 750.24、750.25、752.51、752.52、752.69、757.39)、478.33 、389.11、389.9。2.非本項第 1 點個案，按第(二)項
11、原則計算之金額，加上超過上限臨界點部分之 80支付，即 Tw-DRG 支付定額+(實際醫療服務點數- 醫療服務點數上限臨界點)*80% ；實際醫療服點數高於點數上限臨界點，且 TW-DRG 支付定額高於上限臨界點但低於實際醫療服務點數之個案，上限臨界點以 TW-DRG 支付定額計算；實際醫療服點數高於點數上限臨界點，惟 TW-DRG 支付定額高於實際醫療服務點數之個案，不得計算超過上限臨界點支付數。(四) 一般自動出院或轉院個案，若其住院日數小於該 Tw-DRG 幾何平均住院日且實際醫療服務點數介於上下限臨界點範圍內者，依前-第七部 第一章 - 5 -述(二 )公式計算之 Tw-DRG 支付定
12、額，除以該 Tw-DRG 幾何平均住院日數，論日支付。(五) 死亡及病危自動出院個案，依前述(一) 至(三) 項計算。(六) 下列項目得另行核實申報不含於 DRG 支付點數，其點數亦不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算。1.生產DRG之權重僅計算當次產婦及一人次新生兒費用，新生兒如為雙胞胎以上得另計一人次新生兒費(多胞胎類推 )。2.同次住院期間之安胎費用不併入生產相關DRG，俟所屬MDC導入時按其適當DRG申報及支付。3.次診斷為癌症及性態未明腫瘤之個案核實申報之化療、放療費用，應符合下列三項要件：(1)次診斷為癌症(140.XX-176.XX、179.XX-208.XX)或性態未明腫瘤
13、(235.XX 、236.XX、237.XX 、238.XX)。(2) 處置碼包括化療(99.25，化療注射劑始需編處置碼) 或放療(92.2X)。(3) 核實申報項目：化療之核實申報項目為支付標準代碼為37005B、37025B 、 37031B37041B，或個案使用之化療藥品。放療之核實申報項目為支付標準代碼為36001B36015B、36018B36021C、37006B37019B、37026B、37030B、37046B。4.使用呼吸器之個案核實申報之呼吸器費用，應符合下列二項要件：(1)處置碼包含使用呼吸器(96.7X 、93.90、93.91、93.99)。(2)核實申報項目為
14、支付標準代碼為 57001B57002B、57023B)。5.施行洗腎之個案核實申報之洗腎費用，應符合下列二項要件：(1)處置碼包含洗腎(39.95)。(2)核實申報項目為支付標準代碼為 58001C。6.生物製劑。（七）使用新增全新功能類別特殊材料之個案，除依前述(一) 至(三) 、(六)項計算 DRG 支付點數及另行核實申報點數外，得依DRG 支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案(附表 7.4)規定加計額外醫療點數。-第七部 第一章 - 6 -七、Tw-DRG 導入後申報醫療點數：本章通則六計算所得之Tw-DRG支付點數及通則六之(六)得另行申報項目之支付點數。八、各MDC 導入時程
15、如下：時程 DRG 或 MDC第 1 階段(99 年) 164 項 DRG(附表 1)第 2 階段(103 年 7 月) MDC5、8、12、13 、14共 260 項 DRG(附表 2)第 3 階段 (暫定)2 、3 、6、7、9、10第 4 階段 (暫定)PRE、 4、11 、17、23、24第 5 階段 (暫定)1 、15 、16、18、21、22註：安胎相關之6項DRG（ DRG37901、37902、37903、38301、38302、384）因安胎日期差異性大，第2階段暫不導入，爰附表2僅列254項。九、無權重之Tw-DRG應核實申報醫療服務點數，附表7.3註記之Tw-DRG因個案
16、數小於20暫採核實申報醫療服務點數；依時程尚未導入之MDC案件，核實支付，俟導入後，依該年度之調整比率計算實際支付點數。十、各Tw-DRG 點值計算方式，依衛生福利部全民健康保險會年度總額協商結果辦理。十一、本部各章節支付標準修訂時，跨月案件依出院日支付標準申報。十二、若有經公認之新療法，醫事服務機構應檢具相關成本資料向保險人提出申請，由保險人評估後，先行訂定診療項目，供醫事服務機構適用，俟彙集項目及完整資料後，再依本法第四十一條第一項之程序辦理。十三、各Tw-DRG 權重、幾何平均住院日、醫療服務點數下限臨界點、醫療服務點數上限臨界點等如附表7.3。十四、DRG 案件使用符合 全民健康保險保
17、險醫事服務機構收取自費特材費用規範之自費特材，其保險醫事服務機構收費及健保支付方式：(一) 病患同意使用符合上述規範之自費特材，保險醫事服務機構得收取該特材之全額自費。-第七部 第一章 - 7 -(二)DRG 支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付點數，替代之特材品項由保險醫事服務機構自行併同醫療費用申報。(三) 併同醫療費用申報資料：自費特材（含不給付項目及不符適應症之個案）之品項代碼、單價、數量、收取自費總金額；替代之原健保給付特材品項代碼、支付單價、數量及支付點數。(四) 自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算。十五、本部第一章及第二章之附表請至本署全球資
18、訊網下載，網址：http:/www.nhi.gov.tw/下載檔案/全民健康保險住院診斷關聯群。 附表1 、第1階段導入之164 項DRG 項目表MDC DRG MDC DRG MDC DRG MDC DRG MDC DRG MDC DRG2 03901 5 10509 5 11202 7 49401 8 22503 13 359022 03903 5 10510 5 11203 7 49302 8 22504 13 359032 03902 5 10504 5 11204 7 49402 8 22301 13 359042 03904 5 10505 5 124 8 47101 8 2230
19、2 13 359052 03905 5 10506 5 125 8 47102 8 22401 13 359062 03906 5 10507 6 16401 8 47103 8 22402 14 3703 05701 5 10508 6 16501 8 20901 8 22403 14 3713 05702 5 10801 6 16402 8 20907 8 22404 14 374013 058 5 10802 6 16502 8 20902 8 22901 14 374023 05501 5 10601 6 16601 8 20908 8 22902 14 375013 05502 5
20、10602 6 16701 8 20903 9 25701 14 375023 05503 5 10603 6 16602 8 20904 9 25801 14 3723 05504 5 10604 6 16702 8 20905 9 25702 14 373013 05505 5 10701 6 15701 8 20906 9 25802 14 373023 05506 5 10901 6 15702 8 21001 9 2593 059 5 10702 6 15801 8 21101 9 2603 060 5 10902 6 15802 8 21002 10 2905 10401 5 11
21、001 6 16101 8 21102 11 302015 10402 5 11005 6 16201 8 21003 11 302025 10403 5 11002 6 16102 8 21103 11 3065 10409 5 11006 6 16202 8 21801 11 3075 10410 5 11003 6 159 8 21802 12 3365 10404 5 11004 6 160 8 21901 12 3375 10405 5 11101 6 16301 8 21902 13 358015 10406 5 11105 6 16302 8 21803 13 35802-第七部
22、 第一章 - 8 -5 10407 5 11102 6 16303 8 21804 13 358035 10408 5 11106 6 16304 8 21903 13 358045 10501 5 11103 6 16305 8 21904 13 358055 10502 5 11104 6 16306 8 22501 13 358065 10503 5 11201 7 49301 8 22502 13 35901 附表2 、第2階段導入之254 項DRG 項目表MDC DRG MDC DRG MDC DRG MDC DRG MDC DRG MDC DRG5 11301 5 13702 8
23、21701 8 23806 8 49701 13 356025 11302 5 13801 8 21702 8 23901 8 49702 13 360015 11401 5 13901 8 21703 8 23902 8 49801 13 360025 11402 5 13802 8 21704 8 24001 8 49802 13 361015 11501 5 13902 8 22001 8 24101 8 499 13 361025 11502 5 13804 8 22002 8 24002 8 500 13 3635 11601 5 13904 8 22005 8 24102 8 50
24、1 13 3645 11602 5 13803 8 22006 8 24003 8 502 13 365015 11603 5 13903 8 22003 8 24103 8 50301 13 365025 11604 5 13805 8 22004 8 24201 8 50302 13 366045 11605 5 13905 8 22007 8 24202 8 50303 13 367045 11701 5 14001 8 22008 8 24203 8 50304 13 368015 11702 5 14002 8 22601 8 24204 12 334 13 368025 11801
25、 5 141 8 22701 8 24205 12 335 13 3695 11802 5 142 8 22602 8 24206 12 338 14 376015 11803 5 143 8 22702 8 24301 12 33901 14 376025 11804 5 14401 8 228 8 24302 12 33902 14 376035 11901 5 14501 8 23001 8 244 12 34001 14 376045 11902 5 14402 8 23002 8 245 12 34002 14 376055 12001 5 14502 8 23003 8 24601
26、 12 34101 14 377015 12002 5 14403 8 23004 8 24602 12 34102 14 377025 12101 5 14503 8 23101 8 24701 12 34103 14 377035 12102 5 47801 8 23102 8 24702 12 34104 14 377045 12201 5 47901 8 23103 8 24801 12 34201 14 377055 12301 5 47802 8 23104 8 24802 12 34202 14 378015 12202 5 47902 8 23201 8 24901 12 34
27、301 14 378025 12302 5 47803 8 23202 8 24902 12 34302 14 378035 126 5 47903 8 23301 8 24903 12 344 14 380015 12701 5 47804 8 23302 8 24904 12 34501 14 380025 12702 5 47904 8 23401 8 250 12 34502 14 381015 12801 8 21201 8 23402 8 251 12 346 14 381025 12802 8 21202 8 23501 8 252 12 347 14 382-第七部 第一章 -
28、 9 -5 129 8 21203 8 23502 8 253 12 348 14 4695 13001 8 21204 8 23503 8 254 12 349 14 5135 13101 8 21205 8 23504 8 255 12 350015 13002 8 21206 8 23601 8 25601 12 350025 13102 8 21301 8 23602 8 25602 12 352015 132 8 21302 8 23701 8 25603 12 352025 133 8 21303 8 23702 8 25604 12 352035 13401 8 21304 8 23801 8 49101 12 352045 13402 8 21305 8 23802 8 49102 12 352055 135 8 21306 8 23803 8 49201 13 353015 136 8 21601 8 23804 8 49202 13 353025 13701 8 21602 8 23805 8 496 13 35601
