1、 北 京 市 临 时 设 施 占 道 核 准 申 请 表建设单位（公章） 申请人 联系人地 址 电 话工程（设施）名称占道原因占用地点 县 街道结 构 型 制1 长 米，宽 米，面积 平米 位 置2 长 米，宽 米，面积 平米 位 置占用情况 3 长 米，宽 米，面积 平米 位 置申请占用工期 天批准证号 1 证件名称 批准日期批准证号 2 证件名称 批准日期批准证号 3 证件名称 批准日期备 注：北 京 市 掘 路 核 准 申 请 表建设单位（公章） 申请人 名称： 地址： 联系人： 电话：工程名称 挖掘路段工程性质 类 别设计图号 概 算 传 真 工地电话建设单位 法 人 联 系 人 电
2、话施工单位 法 人 项目经理 电 话设计单位 法 人 设 计 人 电 话监理单位 法 人 联 系 人 电 话质监注册登记号 监督单位 电 话批准证号 1 证件名称 批准日期批准证号 2 证件名称 批准日期批准证号 3 证件名称 批准日期1： 长 米 宽 米 面积 平米2： 长 米 宽 米 面积 平米3： 长 米 宽 米 面积 平米4： 长 米 宽 米 面积 平米5： 长 米 宽 米 面积 平米路面种类6： 长 米 宽 米 面积 平米掘动路面数量共 计 长 米 宽 米 面积 平米备注：申 请 书北京市延庆县市政市容管理委员会：因 需要，依据建设工程规划许可证 ，建筑工程施工许可证 ，技改批复文件
3、 ，进行 施工。工程实施需临时占用、挖掘 县 路 侧（主路、辅路、方砖步道），长度 米，宽度 米，总工期 天。请北京市延庆县市政市容管理委员会予以核准。特此申请。申请人（公章）年 月 日提示：申请人应当如实提交有关材料，并对材料的真实性负责，否则将承担相应的法律责任。施工平面图说明表本工程采用 施工，共分 段，围挡形式：1、固定围挡 2、临时围挡 。掘路施工应分段开挖，每段长度不宜超过 100 米，路面修复后，方可进行下一段施工。如 24 小时内未能完成修复的，道路基层料不得外露，应采取路面硬化或覆盖钢板等措施，满足社会交通要求。分 段 段落起止点 分 段 长 度（米） 工 期 进 度（天）
4、施 工 时 段 备 注施工单位(公章）掘 路 回 填 剖 面 图 说 明 表施工单位（公章）围挡范围尺寸 长： 宽： 面积：挖掘范围尺寸 长： 宽： 面积：夯实机具胸 腔 部 分 区 回填材料 每层回填厚 度 20CM 共分几层回 填 回填标准 95% 检测方法夯实机具管顶 50cm 范围内 区 回填材料每层回填厚 度10CM共分几层回 填 回填标准 85% 检测方法夯实机具回填路 基 区 回填材料 每层回填厚 度 20CM 共分几层回 填 回填标准 95%检测方法现场负责人 电 话 路基回填质量保修 2 年掘路回填单位负责人 质量员 试验员沟槽上下间隔部分回填处理措施 弃土方式备注：授 权
5、委 托 书本授权委托书声明：我 系 的法定代表人，授权委托 为我单位代理人，以本单位的名义办理 工程占、掘路申请手续。代理人在办理手续中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。代理人无权委托。特此委托。代理人：（签字）申请人：（公章）法定代表人：（签字、盖章）年 月 日承 诺 书北京市延庆县市政市容管理委员会：我单位在 工程的施工中，严格依照建设法人负责制的要求，对工程实施责任管理，保证遵守“中华人民共和国建筑法” 、“中华人民共和国安全生产法”。贯彻执行“ 建设工程 质量管理条例”、 “建设工程安全生产管理条例”和住建委发布的“ 北京市建设工程施工现场管理办法”等各项有关规定。服从市交通委路政局的管理，确保施工回填质量，确保施工现场的交通安全、生产安全。当施工工期在每年 6 月 15 日至 9 月日或 11 月15 日至次年月 15 日期间一定履行工地的防汛职责（附件一）和冬季施工的工程质量保障职责（附件二），对因施工现场管理不善造成的事故和问题，承担全部法律及经济责任。申请人：（公章）年 月 日
