1、动物防疫条件合格证年度审核申请表申请人（签章） 申 请 日 期 中华人民共和国农业部监制- 2 -填 写 说 明1“编号”由审核机关填写。编号格式：年份+四位数字顺序号（“” 不用填写，下同）。2“申请人（签章）”由申 请人如实填写。没有 签章的，加盖法定代表人（负责人）印章。3“经营范围”一栏由申 请人根据从事经营 活动范围填写，如：“生猪养殖” 、“生猪屠宰”等。4“经营场所地址”一 栏由申请人填写场所的具体地址。5.“场所类别 ”一栏由申 请人根据生产经营 种类在对应的选择项“”中划“”。其它有 “”栏目参照执行。6.“动物防疫条件合格证编号” 由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政
2、区简称+动防合字第 +年份+四位数字顺序号。7本申请表一式两份，用 A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 3申请人名称姓名 联系电话法定代表（负责人） 身份证号经营范围设计生产规模经营场所地址场所类别1.动物养殖场 2.动物养殖小区 3.种畜禽养殖场（养殖小区） 4.动物屠宰场（厂） 5.动物屠宰加工场（厂） 6.动物隔离场 7.动物无害化处理场 原证件 原证件号码： 发证日期:当地镇街畜牧兽医站年审查组意见合格。 不合格。原因：现场审查组成员签字：站长签字：年 月 日4动物监督所现场审查组意见合格。 不合格。原因：现场审查组成员签字：现场审查组组长签字：年 月 日发证机关审核意见同意年审发证。不同意发证。签发人（签字）：发证机关（盖章）：年 月 日动物防疫条件合格证编号( )动防合字第（ ）号发证经办人（签字）：年 月 日5动物防疫条件合格证代码编号领证人（签字）：年 月 日
