1、中医药在慢性鼻-鼻窦炎围手术期中的应用首都医科大学附属北京中医医院刘树春 慢性鼻鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见多发病，临床有证据表明其发病率有增加趋势，从而在学术上得到更多地关注。十余年来，针对慢性鼻鼻窦炎所采用的功能窥镜手术及围手术期的综合治疗方法所取得的临床疗效是确认的，且有目共睹，但与此同时，我们临床中仍然可以看到经过系统的围手术期综合治疗的部分患者，虽然手术很成功，但术后一段时间后仍会出现术腔及窦口粘膜水肿，囊泡或息肉复发，部分患者需再次手术治疗；有的较多的鼻腔脓性分泌物或长期鼻腔干燥不适等情况发生。在近 5 年中，我们运用中西医结合的观点，辨病与辨证相结合，局部辨证与整体辨证相结合的思路，对
2、术后有以上情况出现的 106 例患者加用中医药辨证治疗并在鼻内窥镜下观察术腔治疗前后的相应的变化，以探求采用中西医结合的方法提高并巩固慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术的疗效，总结报告如下。1 材料与方法1.1 临床资料。病历来源 2003 年 8 月2008 年 6 月患者共 106 例，慢性鼻、慢性鼻窦炎鼻息肉按照 1997 年海口标准。全部病例按照 1997 年海口标准诊断，其中 58 例诊断为变应性鼻炎，约占 55%。106 例患者其中本院术后患者 37 例，外院术后 69 例，男性 57 例，女性 49 例，年龄 2158岁，病程 1.5 年11 年，术后 2 周-3 个月，其中 4 次手术
3、4 例，3 次手术 9 例，2 次手术 31 例；二次手术患者约 415%。全部病例术后均采用了围手术期的综合治疗方法（抗生素，泼尼松及类固醇鼻喷剂，鼻内镜下术腔的维护，术腔冲洗等） ，仍感鼻塞伴粘脓涕者，鼻塞语声重，并有涕倒流者及鼻干痛嗅觉下降者；鼻内镜下显示：术腔上皮化，窦口通畅，但鼻腔、窦口及窦内有较多的脓性分泌物 14 例；术腔囊泡并发小息肉伴脓性分泌物，引流欠佳 31 例；术腔粘膜及鼻甲苍白水肿，囊泡并发小息肉或后鼻孔有水样分泌物存留 52 例，术腔上皮化，窦口通畅，但粘膜干燥，或有结痂 9 例。1.2 中医辨证分型与治疗方法。根据鼻内窥镜观察术腔粘膜和分泌物的色泽性状具体变化、全身
4、情况及舌苔脉象，采用局部辨证与整体辨证相结合的方法进行辨证分型论治。全部病例依据中医耳鼻咽喉科学 、 中医诊断学中医辨证标准进行辨证分型。肺脾气虚型：窥镜下可见鼻腔及窦口粘膜色淡并水肿, 或兼囊泡小息肉，鼻咽部粘膜水肿或并炎性肉芽增生，后鼻孔有水样分泌物存留,治法:益气通阳 ,化湿宣窍,黄芪桂枝五物汤与麻黄附子细汤和方加减，基本用药: 黄芪、.防风、麻黄、细辛、辛夷、桂枝、乌附片、白芥子、生薏米、茯苓、菖蒲、白芍、柯子等; 邪毒留滞型（脾气虚弱加伴脾胃湿热）：窥镜下可见术腔囊泡小息肉或已上皮化，鼻腔、窦口及窦内有脓性分泌物，治法: 益气托毒排脓，用透脓散加减，基本用药：生黄芪、防风、辛夷、白芥
5、子、生薏米、茯苓、青黛、花粉、皂刺、当归、白芷等；肺肾不足型：证见鼻干痛不适, 嗅觉减退或消失，窥镜下可见术腔上皮化，鼻腔宽敞，窦口通畅，粘膜干燥，或有结痂, 治法:养血活血 ,滋养鼻窍，四物汤清燥救肺汤和方加减基本用药：当归、白芍、赤芍、沙参、阿胶、丹皮、桑叶、花粉、蔓荆子、阿胶珠、葛根等。以上各证型分组，每诊 714 付草药，水煎服，8 周内每日一付，8 周后可根据病情酌减，治疗时间 1224 周，前两组部分患者局部使用鼻喷激素如伯克纳、雷诺考特、辅舒良或内舒拿，每日 1-2 喷,日一次，用药 1-3个月。对术腔囊泡并发小息肉均不作清理，每 1-2 周行鼻内镜对照检查一次，评估病情变化。2
6、结果2.1 疗效及评定。疗效评定标准: 106 例手术疗效按 1997 年海口标准进行评定，全部患者均随访 20-24 周，以术后 20- 24 周鼻内镜检查为准。服药治疗后 2 周 21 例患者临床症状及窥镜下观察有不同程度的改善，12-24 周后临床症状及窥镜下观察总有效率 896%。详见表 1 表 2。表 1 治疗后 2 周天疗效评价比较证型分组 例数 治愈 好转 无效 有效率(%)肺脾气虚组 52 27 25(481) 519邪毒留滞组 45 21 24(534) 466肺肾不足组 9 1 8 125表 2 治疗后 24 周疗效评价比较证型分组 例数 治愈 好转 无效 总有效率(%)肺
7、脾气虚组 52 37(711) 11(212) 4(77) 923邪毒留滞组 45 33(733) 9 (20 ) 3(67) 933肺肾不足组 9 1（111） 4（444） 4（444） 5553讨论随着慢性鼻-鼻窦炎理论与临床多方位的研究不断深入，在手术和围手术期的综合治疗中，后者的作用已备受重视，治疗更趋于规范。鼻内镜手术纠正及改善鼻及鼻窦的解剖异常，开放鼻窦，切除息肉及清除病变组织，其目的是使鼻腔、鼻窦恢复正常解剖形态及功能，为慢性鼻-鼻窦炎的治疗奠定了基础，其围手术期的治疗是保障和巩固手术的效果重要阶段。然而就慢性鼻-鼻窦炎粘膜炎性反应来讲，据临床报道即使经过 3 个月以上或更长时
8、期的围手术期的综合治疗，通过临床病理组织学实验，鼻及鼻窦粘膜的炎性状态依然存在，即使通过调整药量，治疗效果并不显著且长期的用药而疗效平平，从而说明，正是由于慢性鼻-鼻窦炎的发生发展是及于全身，局部和环境多种因素作用的结果，或连带由于手术的某种原因导致的鼻腔粘膜的损伤,使得实施围手术期的综合治疗对于一些患者临床症状改善仍不满意，以致鼻及窦腔黏膜炎症的长期存在，因此改善和减少其全身和局部等诸多因素对围手术期治疗效果的影响，最大限度的提高慢性鼻-鼻窦炎的治疗疗效，临床亟待解决。我们在临床上对使用西药疗效不佳的患者同时运用中医局部辨证与整体辨证相结合，通过局部望诊对鼻术腔粘膜及分泌物的性状色泽进行分析
9、，再综合整体、舌脉的情况，辨证用药。临床实践证明，中西医并用可大大提高慢性鼻-鼻窦炎围手术期的临床疗效，减少了抗炎及糖皮质激素药物的用量，并缩短了疗程，避免了一些药物的副作用，这也是我们所希望的，其中有一些体会和经验如下：中医药在慢性鼻-鼻窦炎围手术期的治疗中的优势在于，提高疗效缩短疗程，具体表现在，促进术腔的上皮化，对术腔囊泡小息肉，粘膜水肿及炎性增厚局部不作相应处理，仍有较好的消退作用，患者依从性较好，大大降低了糖皮质激素和抗炎药物的使用，但用药应在12 周以上。而对于术腔粘膜干燥，干痛，或有结痂者中药疗程较长，症状改善不明显，再次提示将医源性对鼻腔粘膜的损伤降到最低必须给于足够重视。慢性
10、鼻-鼻窦炎围手术期的治疗中，中医的局部辨证为中医治疗方法的确立提供了重要依据。如证见鼻塞、涕清稀或倒流, 鼻内镜下可见术腔及窦口和鼻甲粘膜水肿、色淡，术腔囊泡小息肉，后鼻孔有水样分泌物存留，这类患者一般病程较长，二次手术率较高，常并发变应性鼻炎或过敏性哮喘，根据局部及全身病证，用中医辩证分析，病位多在肺脾及肾，证属阳气不足，湿阻停滞，所以在补益肺脾的同时加入温肾通阳散寒的麻黄附子细辛汤，以益气通阳,方可收效。若术腔已上皮化，窦口通畅或囊泡小息肉，鼻腔、窦口及窦内有脓性分泌物，这类患者长时间的呈现鼻及鼻窦粘膜的慢性炎症状态，抗炎治疗效果并不显著，若对术腔囊泡小息肉清理也常很快复发，根据鼻术腔的状
11、况并结合病程分析，解毒排脓加入益气的生黄芪等托脓外出，术腔情况的改善较单纯解毒排脓显著，因此局部的望诊、局部辨证为治疗用药的根据。慢性鼻-鼻窦炎病因复杂，且由于个体差异性大，有人认为慢性鼻-鼻窦炎是一个综合征，不是一个疾病，这一发病的特点正是中医理论“人是一个有机的整体”及辨证施治注重个人体质差异治疗思想的优势体现，在中医体质说中，采用人类全基因组表达谱研究阳虚质与下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体- 甲状腺轴功能减退，及与环核苷酸系统和免疫功能紊乱具有一定的关联性，而据临床观察统计慢性鼻-鼻窦炎特别是伴变应性鼻炎患者阳虚质发病率较高，以中药益气通阳药物在改善阳虚体质、肾上腺轴和免疫功能紊乱
12、等多方位均可获得疗效，从而使慢性鼻-鼻窦炎的临床治疗取得了较好的疗效。总之，将中医药运用于鼻科疾病诊治中，特别是慢性鼻-鼻窦炎的诊治中注重整体观、个体差异性的相互统一，个体差异性与群体趋同性相互统一，在辨证思想的指导下去总结有效的治疗规律，在慢性鼻-鼻窦炎围手术期的治疗中充分发挥作用，任重道远，未来是乐观的。2008929E-mail Y慢性鼻窦炎的证治探讨魏炯洲 浙江省中医院 浙江 杭州 310003摘要 通过对慢性鼻窦炎的证治探讨，认为慢性鼻窦炎多属本虚为主或夹杂实证。其辨证分型可分为肺 脾 气 虚 、 脾 肾 阳 虚 、 气 血 瘀 阻 等 3 型 ， 治 疗 上 应扶正祛邪，宜健脾益肺
13、温肾与通窍排脓并举，充分发挥中医药辨证治疗慢性鼻窦炎的优势。关键词 慢性鼻窦炎 病因病机 辨证施治 慢性鼻窦炎是指鼻窦粘膜的慢性炎症，以鼻流浊涕，鼻塞，或头痛，经久不愈为主症的一种慢性疾患。多由急性鼻窦炎失治误治转变而来，属于中医学“ 慢鼻渊”范畴。是鼻科临床常见病、多发病之一，在任何年龄均可发病，尤以青少年为多见。慢性鼻窦炎病程长，病情复杂、容易反复，中医学通过整体辨证施治，能取得较好的疗效。然有关“ 慢鼻渊”的病因病机、辨证纲要、证治分类等名目繁多，各派学说不尽相同，笔者根据本科室多年的临床经验结合自身的体会，现探讨如下，有不足之处请同行予以指正。1 病因病机关于鼻渊的最早记载见于内经 。
14、 素问气厥论说：“胆热移于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也” 1。这也是认识鼻渊发病的最早学说。明清之前的历代医家多遵循内经的胆热之说，或加以发挥解释。但明清医家多认为鼻渊日久多为肾虚所致，也有气虚、湿浊及肺热等观点 2。比如证治要诀卷十指出：“涕或黄或白，或时带血如脑髓状，此由肾虚所生”。 景岳全书卷二十七鼻提出髓海受损，气虚于上之说。 赤水玄珠卷三曰：“鼻流浊涕者，必肾阳虚而不能纳气归元，故火无所畏，上迫肺金，是津液之气不得降下，并于空窍，转浊为涕，而为逆流矣” 。现代专著多将慢鼻渊归于虚证或虚实夹杂，如王永钦 中医耳鼻咽喉口腔科学认为本病的病因病理应分为痰浊、肺热、脾虚、肾亏及血瘀
15、2。王士贞 中 医 耳 鼻 咽 喉科 学 新 世 纪 教 材 则 提 出 “肺 气 虚 寒 ”、 “脾 气 虚 弱 ”、 “脾 胃 湿 热 ”三 个 证 型 。 干 氏 耳 鼻 咽 喉 口 腔科 学 认 为 主 要 由 肺 气 虚 寒 、 肝 胆 湿 热 、 脾 虚 内 湿 生 痰 、 清 阳 不 升 、 肾 及 髓 海 空 虚 五 种 病 因 所 致 。因 而 根 据 文 献 报 道 及 临 床 实 践 体 会 ， 我 们 认 为 “慢 鼻 渊 ”是 由 于 脏 腑 虚 损 ， 正 气 不 足 ， 无 力 驱 邪 ，以 致 邪 毒 久 留 鼻 窦 ， 阻 塞 脉 络 ， 瘀 滞 气 血 ，
16、腐 败 肌 膜 ， 化 生 浓 汁 而 成 。 故 其 病 位 在 肺 、 脾 、 肾 三脏 ， 病 性 以 虚 为 主 ， 病 久 虚 实 相 杂 。2 辨 证 施 治慢 性 鼻 渊 病 程 长 ， 反 复 发 作 ， 治 疗 棘 手 。 在 临 床 辨 证 治 疗 中 不 但 要 全 身 辨 证 ， 更 要 根 据 鼻 内肌 膜 、 鼻 涕 性 状 而 进 行 局 部 辨 证 ， 把 全 身 和 局 部 辨 证 相 结 合 ， 才 能 真 正 深 化 对 慢 鼻 渊 治 疗 的 认 识 。我 们 经 过 多 年 证 治 探 索 ， 认 为 临 床 所 见 慢 鼻 渊 主 要 为 “肺 脾
17、气 虚 ， 湿 浊 停 滞 ”、 “脾 肾 阳 虚 ， 无 力祛 邪 ”及 “气 血 瘀 阻 ， 蕴 积 鼻 窍 ”3 型 。2.1 肺脾气虚型症状：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。平素体虚易感冒，自汗恶风，面色萎黄或白，少气乏力，大便溏薄。检查：鼻腔黏膜色淡，鼻甲肿胀或呈息肉样变，中道和嗅裂有浊涕。舌象：舌质淡，苔白。脉象：细弱。分析：素体气虚，或饮食不节，劳倦思虑太过，以致肺脾之气受损，清阳不升，窦窍失养，无力逐邪外出，病邪滞留窦窍，故鼻塞，鼻涕混浊。肺气不足，卫表不固，则自汗恶风，少气乏力。脾气虚弱，气血不升，故面色萎黄或白，大便溏薄。舌质淡，苔白，脉细弱均为肺脾气虚之证。治
18、法：补益肺脾，益气通窍。方药：温肺止流丹加减或健脾利湿通窍方（院内协定处方） 。党参、荆芥、辛夷、白芷、桔梗、甘草、苍耳子各 10g ，鱼脑石、米仁各 30g，细辛 3g，柯子 6g。2.2 脾肾阳虚型症状：鼻涕黏白清稀，量多不止。鼻塞及嗅觉减退，或鼻痒喷嚏时作，遇风冷症状加重。常见形寒肢冷，精神萎靡，夜尿频多，神疲肢倦。检查：鼻腔黏膜淡白，鼻甲肿胀有息肉或呈息肉样变，鼻道有清涕。舌象：舌质淡，苔白。脉象：沉细无力。分析：肾为阳气之本，脾为生化之源，先天禀赋不足或久病失养，以致肾阳亏损，脾气虚弱，鼻窍鼻窦失于温煦和濡养，故鼻涕黏白清稀，量多不止。肾阳不足，不能主达濡养机体之功，则形寒肢冷，精神
19、萎靡，夜尿频多，神疲肢倦。舌质淡，苔白，脉沉细无力为脾肾阳虚之证。治法：温补肾阳，通窍止流。方药：归脾汤合肾气丸加减。熟地 20g，党参、黄芪、茯苓、白术、淮山药、萸肉、枸杞、辛夷各 10g、附子、甘草、当归各 6g。2.3 气血瘀阻型症状：鼻涕白粘或黄稠如脓，鼻塞较甚，头昏沉闷痛，痛无定时，迁延不愈。检查：鼻腔粘膜暗红增厚，鼻道内积有脓涕，窦腔肌膜增厚明显。舌象：舌质暗红或有瘀斑瘀点。脉象：细涩。分析：邪毒滞留于鼻腔窦窍，腐灼肌膜，故见流涕如脓，或黄或白，鼻道内积有脓涕，病变迁延不愈，气血瘀阻，鼻脉不畅，故鼻塞较甚，鼻腔、窦窍肌膜增厚、暗红，鼻窍脉络不畅，清窍不利，故头昏闷痛痛无定时，舌暗红
20、或有瘀斑点，脉细涩亦属气血瘀阻之征。治法：活血化瘀，通窍除渊。方药：通窍活血汤加减。桃仁、红花、川芎、大枣、茯苓、苍耳子各 10g，赤芍、黄芩、丝瓜络各 6g，麝香 3g。3 病案举例李某，28 岁，2008 年 4 月 16 日初诊。患者鼻塞流脓涕伴头昏一月余，就诊时面色微黄，肢困乏力，怕风多汗，近日胃纳差，大便溏薄，舌淡胖，苔薄白腻，脉弱。局部检查：鼻内肌膜肿胀，鼻甲肥大，中道可见黄白粘涕。证属肺脾气虚，邪滞鼻窍。治以补益肺脾，通窍排浊。方用健脾利湿通窍方加减。米仁、鱼腥草各 20g，党 参 、 白 术 、 山 药 、 茯 苓 、 防 风 各 10g， 苍 耳 子 、陈 皮 、 桔 梗 、
21、 辛 夷 、 甘 草 各 6g， 水 煎 服 ， 每 日 1 剂 ， 共 服 7 剂 。 二 诊 ： 服 药 后 脓 涕 减 少 ， 头 昏 减轻 ， 大 便 正 常 ， 汗 出 减 少 ， 鼻 塞 仍 有 。 检 查 见 鼻 内 肌 膜 肿 胀 减 退 ， 粘 脓 鼻 涕 明 显 减 少 ， 鼻 甲 仍 肥大 。 原 方 去 白 术 、 防 风 ， 减 鱼 腥 草 为 10g， 加 藿 香 、 石 菖 蒲 各 10g， 以 助 芳 香 通 窍 之 功 ， 再 服 7 剂 。三 诊 ： 脓 涕 少 量 ， 头 昏 不 明 显 ， 鼻 腔 较 前 通 畅 ， 舌 淡 红 ， 苔 薄 白 ， 脉
22、细 。 上 方 去 鱼 腥 草 ， 加 黄 芪15g， 丝 瓜 络 3g,服 10 剂 。 四 诊 ： 诸 症 继 续 减 轻 ， 改 服 鼻 渊 通 窍 颗 粒 剂 （ 中 成 药 ） ， 巩 固 疗 效 。4 体会慢性鼻窦炎的中医药治疗应遵循慢鼻渊的辨证论治的方法。慢鼻渊的辨证首先应辨虚实，由于慢鼻渊病程较长，多属本虚为主或夹杂实证。病性分析应明辨气虚、阴虚、阳虚之分，确定与脏腑的关系。脏腑虚损则主要表现为肺脾气虚及肾虚两方面：如诸病源候论卷 48：“肺主气而通于鼻，其气为阳，诸阳之气，上荣头面。若气虚受风冷，风冷客于头脑，即其气不和，令气停滞，博于津液，脓涕结聚，即不闻香臭。 ”这是从肺
23、虚的角度提出鼻渊的病因病机。 秘传证治要方及类方提出“有不因伤冷而涕多，涕或黄或白，或时带血，如脑髓状，此由肾虚所致。”通过临床的长期实践，我们认为慢性鼻窦炎是由于肺气虚弱，卫表不固，不能抵御外邪，或脾气虚弱，运化失健，或肾阳虚衰，不能温化，气血精微生化不足，鼻窍失养，久而邪毒滞留鼻窍，腐蚀鼻窍肌膜所致。因此，慢鼻渊的治疗应扶正祛邪，宜健脾益肺温肾与通窍排脓并举。用药当益气而不助火，滋阴而不碍湿。由于久病必瘀，临证时灵活运用活血化瘀之法。比如肺脾气虚型中细 辛 、 荆 芥 疏 散 风 寒 ， 党 参 、 甘 草 、 诃 子 补 肺 敛 气 ， 桔 梗 、 鱼 脑 石 宣 肺 除 涕 ； 脾 肾
24、 阳 虚 型 中 党参 、 白 术 、 茯 苓 、 甘 草 共 为 四 君 子 汤 ， 以 补 脾 益 气 ， 淮山药、萸肉、附子以温肾壮阳，当归、熟地、枸杞以养血扶正；气血瘀阻型中桃仁、红花、川芎、赤芍、丝瓜络活血化瘀，疏通脉络，以导滞通窍，辅以麝香、苍耳子芳香通窍，合方共有活血化瘀，通络开窍之力。临床用药加减：鼻涕多加苡米仁、苍耳子、白芷、桔梗、鱼腥草、半夏、陈皮、瓜篓等排浊通窍，可重用泽泻、车前子淡渗利湿。鼻塞甚加苍耳子、辛夷、藿香、佩兰； 头痛加川芎、白芷、蔓荆子、菊花；额头冷痛加羌活；慢鼻渊急性发作时，涕黄稠带血加龙胆草、山栀、黄芩、丹皮、大黄以清泻肝胆之火；加白芍、生地滋阴柔肝。鼻
25、渊日久，肺脾气虚卫表不固，反复感邪者，加防风、白术、茯苓、黄芪；喷嚏频作，动则气短加党参、黄芪、五味子益气镇摄；鼻渊日久，肢寒怕冷，舌质淡白脉沉细者加附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾助阳 3。展望现代医学对慢性鼻窦炎的治疗，虽然鼻内镜手术开展广泛，但大多数病人仍应首先考虑保守治疗。但由于抗生素的滥用，细菌耐药性增高，患者合并真菌感染者日益增加。慢性鼻窦炎与继发性免疫缺陷有关，在临床上慢性鼻窦炎与变应性鼻炎的同时发生率达 2580% 4。这就使慢性鼻窦炎的西医治疗越发困难。因此，我们通过对慢性鼻窦炎中医证治的探索实践，充分发挥中医药辨证治疗慢性鼻窦炎的优势，给广大患者带来更多的福音。5 参考
26、文献1王士贞.中医耳鼻咽喉科学 .第二版.北京:中国中医药出版社,2007:1272王永钦.中医耳鼻咽喉口腔科学 .第一版.北京:人民卫生出版社,2001:531-5343朱祥成.朱祥成耳鼻咽喉科医学文选录 .第一版.北京:中医古籍出版社,2005:106-1124Fanrell BP. Endoscopic sirns surgery：Sinonasal polyposis and allergyJ .EnTJ ,1993,72: 544-552慢性鼻-鼻窦炎的中医分阶段治疗浙江省中医院耳鼻喉科 丛品一、慢性鼻-鼻窦炎的的诊疗理念进展慢性鼻-鼻窦炎是指鼻鼻窦黏膜的炎症状态持续 12 周以上。
27、主要症状为粘脓性鼻涕、鼻塞、头面部疼痛（可为压迫感或胀满感）和嗅觉减退。据 2005 年最新研讨的诊断依据包括：具有上述 2 个或 2 个以上临床症状；鼻内窥镜检查中鼻道黏膜水肿，有粘脓性分泌物，伴或不伴息肉；CT 检查窦口鼻道复合体（或）鼻窦黏膜炎性改变。 （1）随着对鼻-鼻窦炎病理生理、免疫、分子生物学等方面的深入研究，认识到本病的发生和病程转归有许多复杂因素参与，这些因素在鼻-鼻窦炎的发病机制中起着直接或间接的作用，也可能是重叠的共同作用。这些因素有三大类：患者的全身性因素（变应性反应、免疫缺陷、遗传性粘液纤毛功能异常、内分泌紊乱及神经性因素等） ；患者的局部性因素（鼻内结构、新生物、获
28、得性粘液纤毛功能障碍） ；环境因素（微生物、化合物、药物、外伤及手术损害鼻-鼻窦粘膜） 。基于上述理解，鼻-鼻窦炎的治疗应该是综合的，使全身治疗、局部治疗、手术干预和鼻-鼻窦粘膜环境改善能达到和谐统一。目前对慢性鼻-鼻窦炎的治疗主要有药物治疗和外科治疗。药物治疗：通常采用以皮质类固醇激素口服或鼻内喷用，粘液促排剂及合理使用抗生素为主要手段，近年来尤其重视鼻喷皮质类固醇激素的使用，认为它在阻止激活 T 细胞增殖和 Th2 细胞因子（IL-4、5）的合成，降低细胞因子的浓度，抑制嗜酸性细胞的移行、趋化、活化；降低血管通透性，减少介质的产生与释放；还能稳定上皮屏障，促进粘膜愈合和上皮化。在外科治疗方
29、面：鼻内窥镜技术（FESS 手术）使外科治疗的成效非常显著，手术理念的更新，微创技术的应用，对鼻鼻窦的手术干预不仅解决了通气引流，去除不可逆的病灶，还保留了鼻鼻窦可逆病变的黏膜，为术后功能恢复和转归创造了有利条件。但外科手术的目的只是改善引流，为局部炎症消退创造了有利条件，良好的治疗效果还需要建立一个规范的整体综合治疗方案。而长期的抗生素和激素的不规范治疗，也带来细菌耐药的产生和糖皮质激素的一系列副作用。虽然鼻-鼻窦炎综合化治疗的概念已经基本确立，但目前广泛存在抗菌素和激素使用不当，对局部糖皮质激素治疗认识不足的问题；存在重手术、轻围手术期综合治疗、盲目扩大手术适应症和手术范围的问题；近几年基
30、础研究的最大进展是指出鼻-鼻窦炎是综合因素作用的结果，就其病理实质而言，是黏膜在刺激因子作用下，产生的以上皮细胞激活为开端，免疫活性细胞介导的多细胞、细胞因子参与的黏膜持续性炎症。这一特点决定了治疗主要是内科性的，外科手术只是治疗的一部分。基础研究的结果还提示我们，及时和系统的内科治疗是控制炎症、延缓重塑、提高手术效果的前提。 （1）中医药在增进体质、调整紊乱、改善宿主全身因素方面有不可替代的优势；同时也具有减轻鼻-鼻窦粘膜局部炎症反应，改善引流通气，能够在术后促进粘膜转归，缩短上皮化时间；中医药参与鼻鼻窦炎的综合治疗方案中，可以达到增进疗效、延缓重塑、降低依赖激素所带来的副作用、减少复发，以
31、其整体效果、安全、便捷、经济的优势，具有良好前景。二、慢性鼻鼻窦炎中医诊疗规范的主要内容：根据鼻鼻窦炎的发病特点和中西医各自的诊疗优势，我们认为中医药参与鼻鼻窦炎的综合治疗应该分阶段进行。目前研究认为慢性鼻-鼻窦炎并非一个单一孤立的疾病，而是一组与呼吸道黏膜、全身体质相关的疾病，因此单纯依靠某一种治疗手段显然难以达到预期效果，需要一个包含整体和局部、药物和手术、中医和西医，内治和外治互补的优化诊疗方案指导临床。1、中医药治疗鼻鼻窦炎特点和基本原则：中医治疗鼻鼻窦炎的治疗特点整体观念；辩证论治；内治和外治相结合。针对以上特点，采取的基本治疗原则有： 1.1 整体观念采用扶正祛邪，调整阴阳、纠正偏
32、颇的治法。1.2 辩证论治以脏腑辩证为理论依据，初发以肺脾肝胆入治；久病涉及肺脾肾三脏为治理重点。1.3 内治和外治相结合外治法的施用使药物或手术直达病所，对改善引流，缓解病痛，去除不可逆病变有积极作用，为内治法创造条件、赢得时间、提高疗效。2、鼻鼻窦炎的临床常见证型特点及辩证要素：慢性鼻-鼻窦炎中医辨证分型依据：按中医新药临床研究指导原则 （2） ，中医辨证主要分为三型：胆腑郁热、肺脾气虚、脾肾阳虚。2.1 胆腑郁热证：证型特点：鼻涕浓浊量多，色黄或黄绿或有腥臭味，鼻塞、嗅觉减退、头痛。检查鼻腔黏膜红肿，中道和嗅裂有黄稠浊涕，前额、颞部或颌面部可有疼痛或压痛。兼有烦躁易怒，口苦咽干，耳聋耳鸣
33、，寐少梦多，小便黄赤。舌质红苔黄或腻，脉弦数。辩证要素：脓性质、头痛、局部红肿、肝胆郁火症状、舌苔黄脉弦。2.2 肺脾气虚证：证型特点：粘液涕量多不止，色白不臭，鼻塞较重，嗅觉减退，头重头昏。检查鼻腔黏膜色淡，鼻甲肿胀或呈息肉样变，中道和嗅裂有浊涕。平素体虚易感冒，自汗恶风，气短乏力，咳嗽痰白，或面色萎黄，神疲肢倦，舌淡苔白，脉缓弱。辩证要素：反复感冒，引发鼻塞流涕，脓性质稀粘量多、头胀重、局部淡白肿胀、气短湿重症状、舌质淡，脉象濡软。2.3 脾肾阳虚：证型特点：鼻涕黏白清稀，量多不止。鼻塞及嗅觉减退，或鼻痒喷嚏时作，遇风冷症状加重。检查鼻腔黏膜苍白，鼻甲肿胀有息肉或呈息肉样变，鼻道有清涕。常
34、见形寒肢冷，精神萎靡，夜尿频多，神疲肢倦，舌淡苔白，脉沉细无力。辩证要素：久病持续难愈，脓性质稀薄量多、畏寒怕冷、局部苍白水肿有息肉。舌淡苔白，脉沉细无力3、慢性鼻鼻窦炎中医药治疗的基本方及拆方组合：扶正祛邪是基本组方原则。3.1 以祛邪为主的基本方： 苍耳子散：苍耳子、辛夷、白芷、薄荷（用于初期或肺经风热） 龙胆泻肝汤：龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地、甘草（用于肝胆热盛） 甘露消毒丹：藿香、白豆蔻、绵茵陈、化石、穆通、石菖蒲、黄芩、贝母、射干、连翘、薄荷（用于脾胃湿热） 五味消毒饮：银花、野菊花、蒲公英、紫地丁、紫背天葵（用于热毒炽盛）3.2 以扶正为主的基本方：
35、玉屏风散：防风、黄芪、白术（用于气虚+卫表不固） 补中益气汤和四君子汤：黄芪、党参、炙甘草、白术、当归、桔皮、升麻、柴胡 （用于气虚+湿滞） 肾气丸加味：熟地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、补骨脂、枸杞子、兔丝子、杜仲等。 （用于肾阳虚衰）3.3 兼顾扶正祛邪的基本方：鼻窦炎协定方：苍耳子、丝瓜络、藿香、炒扁豆、淮山药、地龙、石菖蒲、炒党参、白术、茯苓、鱼脑石等。健脾渗湿通窍方：黄芪、茯苓、白术、茜草、米仁、忍冬疼、黄芩、苍耳子、辛夷、鱼腥草、白芷、丹皮、广藿香、丝瓜络等。 温肺止流丹-益气温阳除涕: 党参、荆芥、细辛、柯子肉、鱼脑石、甘草、桔梗。 辛夷清肺饮-清热养阴润肺：辛夷、黄芩、栀子
36、、石膏、之母、枇杷叶、升麻、百合、麦冬，可加鱼腥草、皂角刺清肺排脓。 参苓白术散-健脾升清降浊：党参、茯苓、白术、陈皮、砂仁、薏苡仁、山药、白扁豆、莲肉、甘草、桔梗。 通窍活血汤-活血通络开窍：桃仁、红花、川芎、赤芍、老葱、麝香，加黄芩、车前草、丝瓜络、藿香清热化湿，茯苓、泽泻、薏苡仁渗湿除涕。3.4 拆方组合：清肺通窍类苍耳子、辛夷、黄芩、鱼腥草、藿香、石菖蒲、白芷、麻黄等健脾益气类黄芪、白术、党参、茯苓、白术、薏苡仁、淮山药、白扁豆等化浊排脓类皂角刺、丝瓜络、鹅不食草、鱼脑石、蒲公英、桔梗、生薏仁、泽泻、车前草、玉米须等温阳纳气类附子、肉桂、萸肉、柯子肉、五味子、菟丝子、复盆子、补骨脂、金
37、樱子等活血通络类桃仁、红花、川芎、赤芍、茜草、佩兰、忍冬藤、地龙、细辛、老葱化瘀止血类三七、茜草、蒲黄、白茅根、丹皮、等。根据辨证情况化裁组合。4、中医药分阶段治疗鼻鼻窦炎的探讨：4.1 急性发作阶段以祛邪为主：先辩外邪表里和正气虚实，急则治标，应以祛邪为主。辩证常见有三种情况，风寒、风热、里热炽盛；表证分清寒热用苍耳子散加减；里热盛用五味消毒饮或龙胆泻肝汤加减。如遇风寒而发，治以疏风通窍止流，常用苍耳子散加辛温解表药如荆芥、防风、前胡、柴胡、白芷、辛夷等。 遇风热而发，治则清热宣肺通窍，常用银翘散合苍耳子散，常用药如银花、连翘、薄荷、菊花、黄芩、鱼腥草、白芷、桔梗、辛夷等。若邪热炽盛：治则泄热解毒排脓，用五味消毒饮或龙胆泻肝汤加减。4.2 反复发作阶段以扶正祛邪并举：反复发作阶段根据正气虚实和体质偏颇，治病求本，治法以扶正祛邪并举。然
