1、从处方点评浅析门诊不合理用药现状【关键词】 处方;门诊;不合理用药据报道，不合理用药使全球 1/3 患者死亡，我国每年死于药物不良反应者近 20 万人，临床不合理用药在我国占病例数的 12%32%1。为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗卫生安全，本部定期组织医药相关人员对门诊处方进行点评，现将不合理用药现状进行分析如下。1 资料与方法随机抽取 2011 年 110 月份门诊处方 5205 张，根据药品说明书、医药书籍、公开的文献，对其中的不合理用药处方进行分析。2 结果5205 张门诊处方合格率为 97.2%，使用抗菌药物处方 2026 张，使用率为 38.92%，不合理用药处方 200 张
2、，占 3.8%，不合理应用抗菌药物处方 160 张，占不合理用药处方的 80%，用法用量不合理 110 张，占不合理用药处方的 55%，不合理配伍 32 张，占不合理用药处方的 16%，不适当的合并用药 28 张，占不合理用药处方的 14%，联合用药产生拮抗作用、毒副作用 20 张，占不合理用药处方的 10%，选用药物不当 10 张，占不合理用药处方的 5%。3 不合理用药分析3.1 不适当的合并用药(1)阿奇霉素+头孢菌素类，阿奇霉素属大环内酯类是速效抑菌剂，使细菌迅速处于静止状态，头孢菌素类属 -内酰胺类为繁殖期杀菌剂，二者合用使后者难以充分发挥其繁殖期杀菌作用而出现拮抗2。(2)微生态制
3、剂+抗生素，枯草杆菌、肠球菌二联活菌(妈咪爱)，双歧杆菌三联活菌(培菲康)，地衣芽孢杆菌活菌(整肠生)等微生态制剂对多种抗生素敏感，合用易被灭活3，因此两者应间隔23h 使用为宜。(3)多酶片+复方氢氧化铝片，多酶片为多种消化酶的复合制剂，每片含胃蛋白酶 0.04g，淀粉酶、胰酶各 0.12g;其中胃蛋白酶消化活力在 pH=2 时最好，当 pH6 即被破坏，淀粉酶也在微酸性时分解淀粉的活力最强。处方中复方氢氧化铝片系复方碱性制剂，口服能中和胃酸使胃液 pH 升高，影响了两种主要消化酶的活力。二药不宜同时服用，可在消化酶治疗结束后再服抗酸药物。3.2 药物联合毒副作用增加(1)阿司匹林+格列本脲
4、：两药竞争血浆蛋白结合部位，使格列本脲血药浓度升高，易致低血糖。(2)卡托普利+螺内酯，卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能减少醛固酮的生成，增高血清钾。螺内酯为利尿药，作用于肾脏远曲小管，受体与醛固酮竞争，抑制钠泵，使钠、钾交换减少，钾的排泄减少。两药合用时血清钾明显升高而导致钾中毒4。(3)氯丙嗪+苯海索，较大剂量的氯丙嗪用于精神病治疗常可引起锥体外系反应(副作用)。苯海索具有中枢抗胆碱作用，可减轻锥体外反应，氯丙嗪也具有一定的抗胆碱作用。联合应用时可显示较强的外周抗胆碱作用，不利于治疗。3.3 药物配伍产生拮抗作用(1)阿司匹林+吲哚美辛肠溶片，阿司匹林与吲哚美辛肠溶片同属非甾体抗炎药，
5、均通过抑制前列腺素合成酶而产生解热、镇痛及消炎作用。两药合用，阿司匹林通过竞争性拮抗作用抑制吲哚美辛肠溶片的吸收，使血药浓度明显降低5，所以两药不宜联用。(2)硝苯地平+葡萄糖酸钙，硝苯地平属二氢吡啶类钙拮抗剂，它通过与钙通道外侧的二氢吡啶受体结合而减少通道开放数，从而钙内流减少而发挥其药理作用，与钙剂合用，属于药理作用拮抗的不合理联用。(3)阿托品+甲氧氯普胺，阿托品是抗胆碱能药，甲氧氯普胺是胃动力药，阿托品能减弱甲氧氯普胺增强胃肠动力的效应。也属于药理作用拮抗的不合理联用。3.4 用法用量不合理(1)-内酰胺抗生素静脉滴注每日 1 次，不符合该类药物的使用原则。首先，该类药物半衰期(T1/
6、2)很短。其次，该类药物为时间依赖型抗菌药物，杀菌效力与维持有效血药浓度的时间成正比。因此，应将每日量分成 23 次给药，以确保用药疗效。(2)糜蛋白酶做超声雾化时间过长，超声雾化后糜蛋白酶效价下降明显：5min 下降 29.1%，10min 下降 64.1%，15min 下降 75.24%，20min 下降 89.31%，因此，糜蛋白酶雾化吸入时间宜控制在 5min 左右为宜6。(3)辛伐他汀、氟伐他汀等他汀类降脂药物处方用法为每日 1 次，患者会误认为 1 天的任何时间服用均可，但他汀类药物通过抑制胆固醇合成的限速酶羟甲戊二酰辅酶 A 还原酶发挥降脂作用，该酶夜间活性高，晚上服用效果好，所
7、以处方中应注明晚上服用。3.5 选用药物不当(1)癫痫患者选用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，为氟喹诺酮类药物，因其含有氟离子，脂溶性强，易通过血脑屏障进入脑组织，抑制脑内抑制性递质 -氨基丁酸(GABA)与受体部位结合，使中枢神经系统兴奋性增高而诱发癫痫。因此，有癫痫病史者应慎用此类药物7。(2)未成年患者选用喹诺酮类抗生 素，由于该类药物会引起骨软化，对骨骼发育可能产生不良影响，因此，18岁以下患者应避免使用。(3)孕妇选用阿司匹林，阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长和产生出血，服用对乙酰氨基酚则无不良影响，故孕妇需用解热镇痛药时可选用对乙酰氨基酚。4 讨论通过分析发现：(1
8、)抗菌药物不合理应用约占不合理处方数 80%，说明门诊不合理用药主要以抗菌药物为主。(2)联合用药存在的问题较多，包括不适当的合并用药、不合理的配伍等方面。同时，联合用药也增加了药物不良反应的发生率。据报道，联合使用 5 种以下药物时，不良反应发生率为 4.2%，20 种以上时，不良反应的发生率为 45%8。说明门诊医生应尽量减少联合用药的品种及种类。(3)医药人员都要不断学习医药领域的新知识，精通业务，掌握相关的药物治疗作用和不良反应及药物间的相互作用等，慎重、准确地使用药物，确保用药安全、有效。【参考文献】1 田丽娟，于培明.我国不合理用药原因分析及对策探讨.中国药房，2005,16(16
9、):1204-1206.2 杨宝峰，苏定冯.药理学，第 6 版.北京：人民卫生出版社，1998:392.3 王君耀，赵峰.3 种微生态制剂与常用抗菌药物的相互作用.中国医院药学杂志，2003,23(7):419.4 张芳，徐建军.引起不良理化变化的药物相互作用(二).中国临床医生，2001,29(4):59.5 李家泰.临床药理学.北京：人民卫生出版社,1991:59.6 贾公孚，谢惠民.药物联用禁忌手则.北京：中国协和医科大学出版社,2001:456-457.7 吴笑春.药源性疾病诊治手册.北京：人民军医出版社,2005:208.8 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学，第 15 版.北京：人民卫生出版社，2004:38.
