1、从法律角度探讨医疗文书书写质量【关键词】法律 医疗文书 质量 二 OO 二年九月一日开始实施的医疗纠纷处理条例中明确规定，患者有权查阅和要求复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、手术麻醉记录单、病理记录单等病历资料。这一举措意味着多年来一直由医院严密保管，病人及家属不得查阅的内部专业资料要全部向患者公开，也就是说当出现医疗纠纷医患双方对簿公堂时，病历将作为诊疗进程中的原始记录，其字字句句都是判断是非，分清责任，法律部门进行司法签定的重要法律依据，即使在疾病诊断上没有失误，但由于病案记录不及时、不完整、不准确，甚至有错误，都可能在医疗纠纷处理和事故鉴定时处于极其被动的局面，承当本可以避免
2、的责任，接受法律的制裁。 病历书写质量历来是医院医疗质量管理的议题，经过近几年的质控监督，病历书写质量虽有一定的提高，但距医疗文书书写规划还有一些差距，本文就医师书写病历中存在的几个问题及其和法律的关系进行初探，以期引起医务人员的重视。 1 存在问题 1.1 病历书写不及时 医疗文书书写规则中明文规定，首次病程记录、入院病历分别必须在病人入院后 6 小时和 24 小时之内完成，抢救记录、死亡记录，应在当班记录完成等，只有及时填写医学文书，才能保证它的真实性和客观性，一旦发生医疗纠纷，原始记录的医学文书便可以起到证据作用。而在实际工作中，病历书写不及时现象时有发生。比如工作繁忙或疏勿大意，记录未
3、能在限定时间内完成，病人病情变化及其治疗措施未及时记录，向病人或家属交代病情的谈话内容未及时记录等等。 若病人出现病情加重，经抢救无效死亡，家属不满意而引起纠纷需要复印病历时，部分病程和抢救记录及上级医师的分析处理意见，就会空缺，所做的工作则无法全面、准确的反映。如内科的脑出血、农药中毒，外科的重型脑外伤等急诊入院病人，在入院后次日因病情过重抢救无效死亡，值班医师抢救及时处理措施得当，但这些措施只有在医嘱单上体现，住院病历、抢救记录都未及时记录，值班医师以病人未住 24 小时为由，当作门诊病人处理取消住院病历。假如患者家属对医院服务不满，向院方提出质疑，要求查阅，复印病历，值班医师拿出一份不完
4、整甚至空白的病历无法正确全面反映当时抢救措施治疗经过，根据执业医师法第三十七条规定，该医师有“延误危重病人抢救治疗”之嫌，有可能被责令停止六个月以上一年以下执业活动，甚至吊销执业证书。 1.2 病案书写不全面 手术协议书中对手术并发证及可能出现的意外情况考虑不周，记录不全，甚至匆忙中忘记与病人家属签订手术协议书或记录向病人家属交待病情的谈话内容时对病人病情的严重性及可能预后记录不全，一旦病人出现并发症，正是医师所遗漏的，那么对簿公堂时，即使是其并发症的发生具有不可抗拒性，医师也空口无凭，势必会陷入被动，根据医疗机构管理条例第三十五条规定，医疗机构施行手术，特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意
5、并应当取得家属或关系人同意签字。如果医疗机构和医务人员不遵守这一规定，在可能的情况下施行手术、特殊检查或特殊治疗前，没有用患者所能理解的语言告诉患者所要实行的操作，该项操作的意义、必要性、副作用，及可能发生的并发症、注意事项，并取得患者的同意，没有把取得患者的知情同意作为自已的法定义务，就是一种不作为的违法行为，从权利和义务对等的原则来说，擅自决定本应由患者或家属决定的事项就是权利的滥用，此时发生医疗纠纷，医务人员就有不可推卸的责任。 1.3 病历书写不真实 1.3.1 医师敷衍了事，不仔细询问病史，凭主观臆断，编造病史或为其诊断成立故意歪曲事实，编造出与初步诊断相符合的症状，常见于医师自认为
6、诊断明确，病史如何无关大局的病案，以及医师为追求诊断符合率而加工改造过的出入院诊断不符的病案。 1.3.2 涂改编造危重、死亡病历，尤其是抢救记录部分，多见于在诊断治疗中有失误的病案。 1.3.3 实习、进修人员代替医师书写病案并代为签名，下级医师未经上级医师本人审查其查房意见记录代替上级医师签名，常发生在由于种种原因一时无法在规定时间内完成的病案，或下级医师自认为查房记录没有必要上级医师审查。 1.3.4 病程记录中对已做过的检查，操作项目无记录或记录不全，对阳性项目未做出分析及上级医师的意见。 1.3.5 首页基本信息项中，对病人的出生年、月、日、身份证、联系人、电话号码等有编造行为。 以
7、上伪造医学文书的行为，根据执业医师法第三十七条规定，属于违法犯罪行为，造成严重后果应受到警告处分或被责令暂停执业活动，构成犯罪的追究刑事责任。 2 原因及对策 2.1 医师法律意识淡漠 临床医师在书写病历时存在传统的行医观念，认为只要在诊断、治疗上不出问题，病历书写好坏是次要的，既使有错误，也是瑕不掩瑜的，法律意识淡漠，对病案的法律作用认识不够，缺乏自我的保护意识。为此，要加强医师的法律教育增强法制观念，强调病案的法律效力，从法律的角度去认识病案和病案的书写过程，改变过去重干轻写，下笔草率的不良习惯，认真、及时，真实完整地写好手中的每一份病案，做到防患于未然，这既是对病人负责，对医院负责，更是对自已负责。 2.2 个别医师责任心不强，职业道德低下，专业技术素质差，不能按时完成病历记录，病程记录前后矛盾，漏洞百出，该记的未记，不该记的乱记，这个别医师是医疗纠纷防患的重点对象，要有针对性地对他们进行思想、职业道德教育、法律知识教育和提高专业技术素质，预防和控制差错和纠纷的发生。 2.3 加强病案质量监控工作 在病案质量监控过程中要做好书写基础教育，形成过程，终未质量三个环节的质量控制，加大对病案书写质量的检查力度，发现问题及时反馈，及时纠正。
