1、单径路鼻内镜手术治疗真菌球型鼻窦炎【关键词】 真菌病；鼻窦炎；内窥镜检查真菌性鼻窦炎是鼻科临床常见疾病，近年发病率有上升趋势。其中真菌球型最多见，我科 2006 年 1 月至 2007 年 10 月经鼻内镜手术治疗真菌球型鼻窦炎 30 例，报道如下。1.一般资料患者 30 例，其中男 10 例，女 20 例，年龄 1963 岁，平均年龄 41.9 岁，病程 20 天至 4 年。主要症状：鼻塞、流涕 23 例，涕中带血3 例，涕有异味 7 例，头痛 17 例，鼻胀痛 2 例，面部疼痛、不适 5 例。合并糖尿病 2 例、扩张型心肌病 1 例。前鼻镜检查：中鼻道有干酪样分泌物 23 例，鼻腔外侧壁向
2、内膨隆 3 例，钩突肥大息肉样变 8 例，鼻中隔偏曲 5 例。30 例患者行鼻窦冠状位 CT 检查，显示鼻腔、鼻窦内不同密度软组织影，其中可见密度增高斑片状或团块状钙化灶。1 例双侧上颌窦发病，余均为单侧发病。23 例局限于上颌窦，其中 5 例上颌窦内壁有骨质吸收破坏，累及筛窦 6 例，1 例局限于筛窦。术后病理诊断证实为真菌感染。2.治疗方法30 例均在鼻腔表面麻醉加局部麻醉下，行鼻内镜下手术。术中矫正鼻中隔偏曲，上颌窦病变切除钩突开放上颌窦口，筛窦病变开放前后筛房，吸尽窦腔内分泌物，取出窦腔内灰黑、灰黄干酪样物，术毕鼻腔填塞凡士林纱条。术后 24 小时取出填塞物，全身应用抗生素两周，鼻腔局
3、部喷糖皮质激素。术后 5 天清理鼻腔内伪膜。出院后定期门诊复查，第 1 个月，每周复查一次，第 23 个月，每半月复查一次，后每月复查一次。3.疗效判断标准治愈：临床症状消失，窦腔黏膜上皮化，窦口开放好，无干酪样分泌物；好转：临床症状改善，窦腔内有黏膜水肿、肉芽形成，有脓性分泌物或真菌团块；无效：临床症状无改善，息肉复发，窦口阻塞，黏膜水肿息肉样改变，并见干酪样物。4.治疗结果 全部病例随访半年以上，治愈 27 例，好转 3 例，治愈率 90%，未出现术中并发症，术后中鼻甲与鼻腔外侧壁、下鼻甲与鼻中隔粘连 5 例，随访中予分离。讨 论 真菌是一种条件致病菌，广泛存在于空气、土壤、霉变物中，通过
4、呼吸进入鼻腔、鼻窦，可作为正常菌群而长期存在。传统观点认为，真菌在长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗使机体免疫力下降情况下致病，此外，也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤致机体抵抗力下降而致病。本组患者除 2 例合并有糖尿病，余患者免疫功能正常。其致病可能是鼻窦黏膜上皮纤毛功能低下、解剖异常等阻碍鼻腔鼻窦的通气和引流导致窦内微环境改变，如潮湿、低氧或 pH 值的改变等导致真菌繁殖1 。老年和青年均可发病，其中女性发病率高，本组病例女性占 66.7%，与李源的统计基本一致2 。真菌球型鼻窦炎多为单侧发病，因上颌窦的解剖特点，窦口位置高，不易引流，窦口周围易阻塞，故本病好发于上
5、颌窦，本组 30 例中 29例有上颌窦病变。临床上对表现为单侧鼻塞、流脓涕、涕中带血或有灰黄、灰黑颗粒状物、有异味、面部疼痛者，应考虑到真菌球型鼻窦炎的可能。鼻窦 CT 扫描为重要检查手段，可反映出病变部位、范围、骨质破坏情况，钙化斑最具诊断特异性3 。真菌球型鼻窦炎以手术治疗为主，传统手术经鼻外进路行鼻窦开放清除真菌块，随着鼻内镜手术的发展，现已经完全取代传统手术，本组病例全部在单一鼻内镜径路下完成。筛窦内病灶一般易清理，因上颌窦口位置高，内镜视野有局限，上颌窦内下方暴露不清，一般需扩大上颌窦开口，尽可能向前下和后下扩大开口，在不同视野内镜下配合不同角度的组织钳、吸引器，彻底清除窦内真菌块。
6、我们的经验是，术中清理完大部分真菌块后，予生理盐水反复冲洗术腔，冲洗时应有一定的速度和力量，利用水流的作用使隐蔽的真菌块松动而便于清理。值得注意的是，冲洗前应提醒患者，以防误吸，冲洗时术者和助手默契配合，及时吸出冲洗液。实践证明，此方法能有效缩短手术时间，清理出角落的真菌块，且未出现误吸。术后综合治疗是保证手术成功的关键，定期鼻腔清理，清除囊泡，分隔粘连，鼻腔、鼻窦冲洗，及时开大阻塞的窦口。【参考文献】1Romett JL，Newman RK.Aspergillosis of the nose and paranasal sinusesJ.Laryngocope,1982,92:764-766.2韩德明.耳鼻咽喉头颈外科学M.北京：中华医学电子音像出版社，2007，76-77.3韩德明.鼻内镜外科学M.北京：人民卫生出版社，2001，80-81.
