1、低位直肠癌保肛手术 39 例临床分析【摘要】目的 观察低位直肠癌保肛手术的临床疗效。方法 对 39 例距肛缘 7cm 以下行保肛直肠癌根治术的病人进行回顾性分析。所有病人均使用吻合器。结果 直肠癌性保肛术，术后并发症明显减少，生存质量明显提高。结论 由于吻合器的广泛使用，保肛指征较前明显放宽，术后患者生活质量明显提高，根治效果与排便功能令人满意。 【关键词】低位直肠癌 保肛术 管状吻合器 近年来,全直肠系膜切除术(TME)及管状吻合器在临床上的成功应用，使低位直肠癌的保肛率明显提高,局部复发率显著下降。我院于2005 年 10 月2010 年 4 月对 39 例可切除的低位直肠癌,采用 29
2、mm 一次性管状吻合器进行骶前吻合术,取得很好效果,报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组共 39 例，年龄 3572 岁，男性 25 例，女性 14 例，病灶下缘距肛缘 47 cm。病理类型:乳头状腺癌 18 例,粘液腺癌 11 例,低分化腺癌 7 例, 息肉恶变 3 例。Dukes 分期:A 期 4 例,B1 期 9例,B2 期 11 例,C1 期 12 例,C2 期 3 例。 1.2 手术方法 患者取全麻截石位,下腹正中绕脐切口进腹，保肛手术和 Miles 手术比较，除肛门内外括约肌和肛提肌、坐骨直肠窝脂肪组织外与 Miles 手术相同，手术中按照无瘤术原则保护切口和瘤体。肿
3、瘤切除按直肠系膜全切除术（TME）原则进行，即沿盆筋膜脏层与壁层之间锐性分离，完整切除脏层包裹在直肠背侧和两侧的血管、淋巴和脂肪组织，游离直肠到盆底，判断可行吻合则于肿瘤下方 2cm3cm 离断，残留远端直肠以 1.5cm3.0cm 为宜，用 60 mm 闭合器关闭直肠腔，于肿瘤上方 10cm15cm 相应处离断乙状结肠，乙状结肠近端做荷包置吻合器抵钉座，荷包收紧结扎，肛门经碘伏消毒及扩肛后，经肛门在离断的远端直肠置入吻合器完成直-乙端端吻合，浆肌层必要时加固数针，检查吻合口有无出血及狭窄，常规放置骶前引流管，可于胃肠功能恢复后拔除。2 结果 全组无一例手术死亡。术后病理证实上下切缘均无瘤细胞
4、浸润，与 Miles 术式比较手术时间明显缩短，无术中输血。 全组病例均获得随访，随访时间为 0.55 年。术后 3 年生存 27 例，术后局部复发 2 例，吻合口狭窄 1 例，无一例吻合口漏和盆腔感染。术后1 个月内平均排便次数为 47 次/d，3 个月内为 34 次/d，术后 6 个月接近正常次数，排便控制均较满意。 3 讨论 3.1 保肛手术成功与否必须具备:不因保肛手术而影响患者的生存期；不因保肛手术而增加术后复发的可能性；保肛手术后应有较好的控便及排便功能1。而近 30 年的研究表明，直肠癌通过直接浸润、淋巴管癌栓、小静脉癌栓等途径向远侧肠壁内浸润的发生率为8%24%，浸润范围绝大多
5、数在 1cm 以内，1-2cm 者仅 2.17%5%，超过2cm 者 02.15%。临床资料显示切除直肠癌远侧肠管 2cm 与切除 5cm 者的术后局部复发率、生存率等差异均无显著意义。因此对分化较好的直肠癌患者其下缘切除 23cm 足以达到根治的目的。 3.2 在低位直肠癌手术方法的应用上，外科医师应根据患者的意愿、身体状态、肿瘤病检、直肠指检、盆腔 CT、腔内超声、术中情况等综合考虑作出选择。一般认为低位直肠癌行保肛术的适应症是：如直肠指检示肿瘤距肛缘 5cm、基底未固定、大体病理类型是局限型（肿块占肠壁周径 2/4 以下）的隆起型或溃疡型直肠癌、组织病理类型是直肠管状或乳头状腺癌（非粘液
6、腺癌或印戒细胞癌） ，满足上述条件者，可考虑行保肛术2。 3.3 为了减少并发症,提高手术质量,缩短手术时间,防止发生吻合口漏等并发症,我们有如下体会：充分做好术前肠道准备。要熟悉吻合器及闭合器的结构原理,掌握正确的使用方法。吻合前, 既要保证上、下两端肠管的正常血供,又要尽量减少肠外组织,降低肠壁的厚度。还要尽量注意降低吻合口的张力,这亦是防止吻合口漏的重要原因之一。远端直肠在肿瘤切除前,应在肿瘤边缘以下 35 cm 处先用 60 mm 闭合器闭合直肠腔,然后切断直肠。在直肠闭合端的中央截直径为 1.0 cm 孔,将直肠腔内的器身与盆腔内的中心杆对接,旋紧后击发。击发时用力要得当,务必一次成
7、功。取出吻合器时,要轻轻转动器身,如有牵拉,可松开后再击发,切忌硬拉而导致吻合口后壁撕裂。取出吻合器后,应当立即检查所切下的二个组织圈是否完整,以了解吻合是否可靠,如组织圈不完整,则应寻找漏缝的部位,寻找方法一是直视下检查吻合口是否有漏;二是可做直肠指检,了解吻合口一圈的吻合钉是否齐全;三是将吻合口上段乙状结肠用肠钳夹住,然后在直肠内注入美蓝稀释液,在盆腔内观察是否有美蓝渗出,以便及时修补。 参 考 文 献 1柳逸斌.TME 原则下保肛手术治疗低位直肠癌 24 例临床分析J.结直肠肛门外科,2009,15(4):259260. 2黄平.直肠指检的方法和意义.中国肛肠病杂志，2007，27：48-50.
