1、低位直肠癌保肛手术 78 例临床分析【摘要】 目的 观察低位直肠癌保肛手的临床疗效。方法 对 2004年 1 月至 2008 年 12 月间收治的低位直肠癌行保肛术的 78 例病人进行回顾性分析。结果 术后发生吻合口瘘 4 例,其中 2 例发生于 Dixons 吻合术后,2 例发生于拖出式吻合口术后,经保守治疗而愈,吻合口癌肿复发 10例,均发生在术后 8 个月-2 年,其中属 Dukesc 期 6 例，B2 期 4 例。所有患者于 2 周内均能达到排便自控，其排便功能于术后 0.5-1 年恢复正常，大便次数略多于正常,为 2-3 次/d。结论 保肛术是治疗中、下段直肠癌的一种合理术式，根治效
2、果与排便功能令人满意。 【关键词】 直肠癌 保肛术 近年来,全直肠系膜切除术(TME)在临床上的成功应用,使低位直肠癌的保肛率明显提高,局部复发率显著下降。我院自 2004 年 1 月至2008 年 12 月收治低位直肠癌行保肛术的病人 78 例，现就其临床特点及外科诊治分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 进行保肛术 78 例,男 46 例,女 32 例,年龄 30-75 岁,平均年龄 52岁，癌肿下缘距肛缘 8cm 以下的下段直肠癌 42 例，8-12cm 的中段直肠癌36 例。自发病到确诊时间为 1 个月-2 年。Dukes 分期:A 期 6 例(7.7%),B 期 34 例(4
3、3.6%),C 期 30 例(38.5%),D 期 8 例(10.3%)。病理类型:腺癌 58例，管状腺癌 8 例，黏液腺癌 8 例，息肉癌变 4 例。 1.2 方法 Dixon 前切除术 64 例,Bacon 拖出术 4 例,Parks 结肠肛管吻合术4 例,经腹骶直肠癌切除术 2 例，经肛门局部切除术 4 例。 2 结果 术后并发症:发生吻合口瘘 4 例,其中 2 例发生于 Dixons 吻合术后，2 例发生于拖出式吻合口术后，经保守治疗而愈，吻合口癌肿复发10 例，均发生在术后 6 个月-2 年,其中属 Dukes C 期 6 例 B2 期 4 例。术后排便功能:所有患者于 2 周内均能
4、达到排便自控，大便 4-6 次/d 仅个别病例排便后仍有便意，其排便功能于术后 6 个月-1 年恢复正常,大便次数略多于正常,为 2-3 次/d。 3 讨论 手术应以根治性切除为主。由于盆腔解剖结构的特点，直肠癌术后局部复发一直是困扰外科医生的一个大问题。局部复发不仅给患者带来极大的痛苦或失去生存机会，处理上也极为棘手。本组复发 10 例。在中下段直肠癌手术方式选择上近年来也发生了较新的变化，行经腹会阴直肠癌根治术(Miles 手术)逐渐减少，而施行保肛手术则日渐增多，其5 年生存率与 Miles 手术相似,但患者的生存质量却明显提高1。本组78 例低位直肠癌保肛术患者，占我院同期收治直肠癌患
5、者 79%。对低位直肠癌来说，癌肿远侧肠管切除的安全距离是决定能否保肛的主要因素。近 30 年的研究表明，直肠癌通过直接浸润、淋巴管癌栓、小静脉癌栓等途径向远侧肠壁内浸润的发生率为 8%-24%，浸润范围绝大多数在 1cm 以内，1-2cm 者仅 2.17%-5%，超过 2cm 者 0-2.15%。临床资料显示切除直肠癌远侧肠管 2cm 与切除 5cm 者的术后局部复发率、生存率等差异均无显著意义2。低位直肠癌一般以 Miles 手术为主，此手术切除范围大，根治性强。但随着对直肠的组织学特点及肿瘤的病理学认识的不断深入，多数学者认为，切除肿瘤远端 2-3cm 的正常组织即是根治性切除，这样可以
6、尽可能保留肛门,而且保肛手术相对 Miles 手术创伤小,有利于患者恢复和伴发疾病的治疗，提高了患者术后的生活质量。同时双吻合器的应用，解决了低位手工吻合的困难，提高了保肛的可能性。本组所有患者于 2 周内均能达到排便自控，大便 4-6 次/d,仅个别病例排便后仍有便意，其排便功能于术后 0.5-1 年恢复正常，大便次数略多于正常,为 2-3 次/d。保肛手术最常见的并发症为吻合口瘘，本组发生 4 例。吻合口瘘的发生与患者身体状况，吻合口的张力，血运及吻合技术等因素有关。尤其与吻合口张力及血运情况关系密切。因此在术中肠管游离应充分以保证吻合口处无张力；吻合时粘膜应对合完整，吻合确定可靠，其次应
7、纠正患者的营养不良，贫血和低蛋白血症。处理得当可预防其发生。本组 4 例吻合均发生在术后 6-11d，其处理方法是：在骶鞍麻下由坐骨结节内侧置双腔引流管达骶前腔吻合口附近，充分引流，同时用甲硝唑和庆大霉素溶液反复冲洗，并加强营养支持。经上述治疗后均在 2 周左右愈合。目前认为，患者的年龄并不是手术的绝对禁忌3。大多数老年病人均可较顺利地接受手术并恢复，本组 60 岁以上 62 例均较顺利地接受手术并恢复。然而相当一部分患者就诊时已属中晚期，且多伴有共存病，因此必须作好围手术期的处理。具体包括下列工作：全面了解病情，包括癌肿分期及全身情况，CT、MRI、超声及肠镜等辅助检查，有助于了解病变的范围
8、，浸润程度及转移情况，以利正确制定治疗方案。改善生理机能， 积极治疗共存病。许多老年患者不同程度存在体能下降、心脏病、高血压、糖尿病、贫血、低蛋白血症等情况，术前必须予以纠正。这些纠正工作至少应提前一周进行。对于影响手术的各对于影响手术的各种共存病，尽早积极治疗，必要时可请专科医生协助诊治，尽量使病人的病变器官、系统功能恢复至最佳状态。 参 考 文 献 1晏仲舒.提高直肠癌手术治疗效果的思考J.中国普通外科杂志，2007,16(9):833-834. 2严仲瑜,万远廉.消化道肿瘤外科学M.北京:北京大学医学出版社,2003:330-331. 3中国抗癌协会大肠癌专业委员会.中下段直肠癌外科治疗规范(草案)J.中华胃肠外科杂志,2005,8(1):88-90.
