1、真菌性皮肤病,真 菌 ：,真核微生物，有细胞壁和细胞核；基本结构为菌丝及孢子；不分根、茎、叶，无叶绿素，不能进行光合作用，以腐生或寄养方式生存。,真菌特性：,1. 喜温暖潮湿（生长最适温度为22- 36，相对湿度95-100%最好）。2. 生长最适PH值为 5-6.5。3. 不耐热，100以下，大部分真菌可很 快死亡。低温（-30）可长期存活。4. 紫外线或X射线均不杀灭真菌，多种化 学消毒剂（如2.5%碘酊,甲醛等）可迅 速杀灭真菌。,真 菌 病,由真菌引起的疾病。 仅少数真菌使正常人致病。 大部分则只在特殊条件下致病，多侵犯衰弱的宿主。 (广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物等使
2、用增多，器官移植、烧伤抢救、各种导管和插管技术、静脉高营养的应用),临床分类 ：,第一节 浅部真菌病,定义 浅部真菌病简称为癣。 由此可知，现代医学中关于“癣”一词，通常系指浅部真菌病而言。 但在祖国医学中“癣”这一字是泛指多种皮肤病，并非浅部真菌病。 因此，我们务必深刻理解“癣”的真实含义，切莫混淆。,病因 浅部真菌病是由寄生于角蛋白组织(人或动物的皮肤角质层、毛发、甲板)的致病真菌所引起的皮肤病，其病原菌可分为：,一皮肤癣菌： 寄生在皮肤角蛋白组织致病真菌统称为皮肤癣菌。该菌凭其侵犯组织不同和培养特点差异把它再划分以下三属：,（一）毛癣菌属： 侵犯皮肤、毛发和甲。 本菌属已查明有13种可使
3、人类致 病。常见有黄癣菌、红色毛癣菌、断 发毛癣菌、紫色毛癣菌、石膏样毛癣 菌等。培养特点呈棒形大分子孢子， 壁光滑。,（二）孢子菌属： 侵犯毛发及皮肤，在我国以铁锈色小孢子菌、羊毛样小孢子菌等 为多见；这些培养特征是梭形大分子孢子，壁有刺。 已报道有8种能引起人类发病。,（三）表皮癣菌属： 侵犯皮肤和甲。 本菌属仅絮状表皮癣菌一种可使人类致病，其培养所见呈杵状或梨形大分子孢子。,上述三属的皮肤癣菌，感染人体后可引起组织反应而发生红斑、丘疹、水疱、鳞屑、断发、脱发和甲板改变等。 按其侵犯部位差别，临床可分为头癣、体癣、股癣、手足癣和甲癣。,二角层癣菌： 寄生于皮肤角层或毛干表面的致病真菌可谓之
4、角层癣菌。 此类癣菌又分两型，即角层型和毛发型。前者有花斑癣菌、红癣微细棒状杆菌，曼逊氏癣菌及威尼克氏癣菌；后一型有腋毛癣菌。,由于角层癣菌是寄生于人体组织的表面，故一般不引起组织的炎症反应，即使有也极轻微。,临床类型及症状,一头癣 本病系发生于头皮和毛发的浅部真菌病. 在我国头癣基本分为四型，即黄癣、白癣、黑点癣和脓癣。,（一）黄癣 黄癣的病菌是黄癣菌及其蒙古变种。本病中医谓之“肥疮”，我国俗称“秃疮”，而在南方叫做“瘌痢头”. 主要流行在农村，多见于713岁儿童，男女之比为9:1，但成人和青少年也可发生。,特 点：,碟形黄癣痂 有鼠臭味愈后遗留萎缩性疤痕无断发现象 发际处仍然留存约1厘米宽
5、左右的正常头发,黄癣自觉症状痒，病程缠绵，若不医治，直至成人也无望自愈。有糜烂化脓者，可伴发颈部淋巴结肿大。除头部以外，面部、颈部、躯干及甲偶尔见被波及。病情较重者，还可引发变态反应，是时，全身出现的皮疹，则称癣菌疹。,本病应用滤过紫外线灯照射检查患处可呈暗绿色荧光，拔病发镜检为发内型菌丝，取黄癣痂检查亦可见孢子或鹿角状菌丝。,（二）白癣 白癣在我国主要是感染铁锈色小孢子菌所致。 往往在城镇托儿所或小学校引起流行。几乎均是儿童期发病。,头皮损害为鳞屑斑片，小者如蚕豆，大的似钱币，日久蔓延、扩大成片，多呈不规则形状。病变处炎症反应不显著，但境界尚分明。病发干枯，失去光泽，往往以断发为主，这同黄癣
6、秃而不断有所区别。常在距离头皮25mm处折断，患处毛发靠近头皮的毛干外面可见白色菌鞘，此物也是真菌所形成，被视为本病特征之一。,使用滤过紫外线灯照射病变区域可显现亮绿色荧光。取毛发镜检呈发外型孢子，取皮屑早期进行真菌镜检亦多为阳性。培养97%是铁锈色小孢子菌，其余系别的小孢子菌。,患者自觉痒或无明显症状，病程为慢性经过，不经医治，往往到青春期可以自愈。 这可能与青年人皮脂分泌旺盛、局部游离脂肪酸浓度增高以抑制真菌有关。 病愈之后，新发可再生，不遗留疤痕。,（三）黑点癣 该病致病菌为紫色毛癣菌或断发毛癣菌。 主要侵犯儿童，其发病率位于白癣和黄癣之后。,头部损害与白癣相近似，亦呈鳞屑斑片，但病变面
7、积较小而数目比白癣多。此外，病发表现同白癣略有差异，主要呈低位性断发，往往在距头皮12mm部位折断，有些甚至一出头皮便断。这时观察患处头发仅见有黑点状的残留毛根，故名黑点癣。,该病对滤过紫外线灯检试无荧光显现。拔取病发镜检为发内型孢子，早期皮屑也可查见菌丝。培养80%为紫色毛癣菌，20%是断发毛癣菌。,本病传染性较黄癣和白癣为弱。 自觉痒或无不适感。 病程缓慢，痊愈后少数留疤，头发部分脱落。,（四）脓癣 脓癣是由嗜动物真菌，如石膏样小孢子菌或羊毛样小孢子菌感染所引起的。,皮损多呈大块状痈样隆起，炎症反应剧烈，患处毛囊化脓，可以从中挤出脓汁。病变部位毛发容易折断秃落，残留的头发极为松动、拔取毫不
8、费力。痊愈后常留疤痕，用病发进行真菌镜检和培养皆为阳性。,本病自觉症状常诉说疼痛或轻痒。多伴发颈侧淋巴结肿大。有些患者还出现发热、倦怠、食欲不振等全身症状。,二、体癣 除去头部、掌跖、腹股沟、阴部和甲以外，人体表面光滑皮肤感染皮肤癣菌所发生的皮肤病统称为体癣。 又名圆癣或铜钱癣。 本病常见病原菌为红色毛癣菌、石膏样毛癣菌、絮状表皮癣菌、紫色毛癣菌以及上述头癣之病原菌。,体癣多见于儿童其次是青少年。本病临床表现与致病真菌种类及个体反应有关。皮疹始为红斑或丘疹、随后损害渐渐呈远心性向四周扩展，病灶中央有自愈倾向，日久成为环形。环的边缘稍为比邻近正常皮肤高起，该处炎症状较明显、其上有小丘疹、水疱或鳞
9、屑附着。,有时，环形中央又可出现皮疹，新的皮损也渐渐扩大成环形，如此陆续发生而形成多层同心环，境界格外明显。本病皮损大小有差别，数目也不定，以12个或数个居多，全身泛发较少见，且分布也不对称。但如果患者有免疫缺陷病或长期使用皮质激素和免疫抑制剂时,皮疹有可能全身播散。,另外，目前在临床时常遇见谓之“不典型体癣”，这是由于原为体癣被误诊成其他皮肤病或体癣患者自作主张，于病变处采用皮质激素霜剂外涂引起的。经过一段时间治疗，原体癣病灶的典型症状被破坏，代之以炎症反应较剧烈，病损范围迅速扩大，形态也欠规则，边界又不清楚，成为不好辨认体癣，故名。,此乃皮质激素使用后，局部皮肤免疫力下降而造成致病真菌播散
10、缘故。对此，没有经验的医生，是难于做出正确诊断。体癣病人，自觉痒甚，搔抓之后，可并发细菌感染。刮取损害周边的鳞屑进行镜检可发现菌丝或孢子。,三、股癣 本病可视为发生于股部上方内侧面的一种特殊型体癣。 其病原菌以絮状表皮癣菌为常见，别的皮肤癣菌亦可致病。,股癣绝大多数为成人男子，女性甚少见。 常为单侧，也可两侧对称分布。 病情严重者，皮损可向上蔓延直达下腹部；往后扩展波及到臀部；向下延伸而累及股部他处。,该病与体癣相比较有下面几点不同：一、则股癣损害形态罕见呈圆形或椭圆形，多为不规则形或弧形；二、则股癣皮损往往表现为苔藓样变或急性和亚急性湿疹样变；三、则股癣较容易并发细菌感染；四、则股癣自觉痒更
11、为剧烈。,股癣一般从足癣或手癣自身传染引起的，病情与季节变化有关，通常入夏复发或加重，到冬天可缓解。 病程缠绵，必须耐心医治方能痊愈，否则易复发。,四、足癣 足癣系致病真菌感染足部所引起的最常见浅部真菌病，我国民间称之“脚气”或“湿气”。 本病主要病原菌是红色毛癣菌、絮状表皮癣菌、石膏样毛癣菌和玫瑰色毛癣菌等。此外，由白色念珠菌引起也屡见报告。,足癣以中青年发病菌占多数。儿童老年患者较少见，这可能与这些人活动少、趾间较干燥有关。 本病菌好发于趾间，尤其是第三、四趾缝。这同上述部位皮肤密切接触、潮湿、不透气、汗蒸发较差有关。 足癣皮损表现一般分为以下三型：,（一）水疱型：在趾间及足底处可见针头至
12、粟粒大的深在性水疱，疱壁较厚，疏散或密集分布，邻近皮疹可融合，形成较大水疱。疱液自然吸收、干燥后转为鳞屑。（二）浸渍糜烂型：惯发于趾间，患处潮湿而多汗。皮疹初起为浸 渍，因瘙痒或揉擦后导致表皮破损，转呈糜烂潮红湿润。可伴渗液常发出难闻恶臭。（三）角化过度型：颇为常见，好侵犯足底，足侧 、趾间及足跟部。皮损表现为鳞屑，角质增厚，粗糙变硬，间有皲裂，每至冬季病情尤重。,以上三型的皮损往往同时参杂互见，只不过是以其中哪种皮损为主，就称该型足癣。 例如水疱型是以水疱表现为显著，间也可见糜烂或鳞屑少许。,本病自觉剧痒，以水疱型和趾间糜烂型尤甚。 足癣发病与季节有关。往往冬轻夏重。在夏天容易继发细菌感染发
13、生变态反应而引起癣菌疹，此时可伴发热等全身症状。,五、手癣 手癣是发生于掌面的浅部真菌病，与祖国医学“鹅掌风”表现雷同。可以是原发，但是多数是从足癣自身传染而来。 病原菌与足癣相同，临床表现也和足癣差不多。 由于手是露出部位，通风性比足要好得多，故临床无指间糜烂型呈现，而仅见水疱型和鳞屑角化型。临床偶见糜烂出现，但往往是念珠菌感染所致，而并非皮肤癣菌引起的。,六、甲癣 甲真菌病（onychomycosis）指由任何真菌所致的甲感染 甲癣（tinea unguinum）特指由皮肤癣菌引起的甲感染。,甲真菌病临床上可分为四型 :,白色浅表型远端侧位甲下型 近端甲下型 全甲营养不良型,甲癣病变始于甲
14、远端、侧缘或甲褶部。表现为甲颜色和形态异常。多呈灰白色，且失去光泽；甲板增厚显著，表面高低不平。角质松碎，甲下常有角蛋白及碎屑沉积。有时，甲板可与甲床分离。 此外，临床可见一特殊型，即真菌性白甲。该型表现不增厚，只是甲表面发生点 状白色混浊，随后逐渐扩展而波及全甲。 甲癣病程缓慢，如不医治可罹患终身。,甲真菌病 临床特征：呈甲板增厚、表面可见横沟纹，有时变为褐色。仍有光泽感，却无甲癣常见之甲下角蛋白及碎屑沉积。 与此同时，多伴发甲沟炎，表现为甲周红肿，自觉有痛感和压痛。甲沟常有渗液少许，但未见化脓。 本病致病菌为念珠菌或曲菌，需要进行真菌培养方能确认。,七、花斑癣（Tinea versicol
15、or）花斑癣因紫斑、白斑交替存在，故中医命名紫白殿风。鉴于夏季出汗皮疹斐然，又俗称汗斑。本病是由马拉色菌（Malassezia）侵犯皮肤角质层所致的浅部真菌病 。马拉色菌又称糠秕孢子菌（Pityrosporum），属嗜脂性酵母，正确的病名应为花斑糠疹（pityriasis versicolor）。,花斑癣惯发于颈和胸背部位。有时，上肢近端也被波及。基本损害为斑疹，大小如黄豆。新 疹是黄褐色或棕褐色，旧的病变呈灰白色。皮损表面附有少量糠皮状鳞屑，相邻皮疹可互为融合成较大的不规则病灶。一般无自觉症状，偶尔出汗时稍有痒感。,八、癣菌疹 1.癣菌疹系指真菌或其产物从原发病灶经血循环在人体其他部位发生皮
16、疹，是属于一种变态反应。 2.本病必须具备下列条件： 有一个活动性原发真菌病灶； 在癣菌疹的病变处查找真菌阴性； 癣菌疹的病情随原发活动真菌病灶控制而改善直至消退； 癣菌素试验必定阳性，如阴性也可排除癣菌疹的诊断。,癣菌疹可分为全身泛发型和局限型两种前者的皮疹呈苔癣样疹，即全身出现对称性、播散性的丘疹，与毛囊相一致，约针头至粟粒大；后一型多表现为汗疱样发疹，其特点于双侧掌面及指腹部发生散在或群集深在性水疱，大小不等，疱壁不易破溃，少数可演变成较大水疱，如黄豆大以上。,本病自觉奇痒难忍，特别是局限型更为明显。 此外还可有其他型发疹，譬如多形红斑样、结节性红斑样等均为罕见。,诊断与鉴别 浅部真菌病
17、可根据病史，临床表现特点，诊断一般较容易。必要时可进行如下辅助检查：,一、真菌显微镜检查： 选取皮损边缘的鳞屑或病发几根。置于玻片上，加入氢氧化钾溶液一滴，加盖玻片。然后放在酒精灯上加热片刻，以促进角质溶解。最后进行镜检观察。真菌检查阳性，则诊断可确诊，但阴性也不能排除诊断。,二、真菌培养： 常规的培养基是采用沙堡罗（sabouraud）培养基。将从病灶取来的鳞屑、毛发或疱膜接种后，放入2530恒温箱中培养。一般5天左右即可见菌落生长，随后可进行菌种鉴定。如经三星期培养无菌落生长，可报告培养阴性。,三、滤过紫外线灯检查： 该灯又名伍德（wood）灯，系紫外线通过含有氧化镍的玻璃装置，于暗室里，
18、可见到某些真菌，在滤过紫外线灯照射下产生带色彩的荧光。这样可根据荧光的有无以及色彩不同，在临床上对浅部真菌病 ，尤其头癣的诊断提供重要参考。此外，本灯对诸如托儿所群体检查也有帮助。,浅部真菌病 须同众多皮肤病鉴别，兹简介如下：一、头癣应该与银屑病、脂溢性皮炎及斑秃进行鉴别。,银屑病： 以成人多见，儿童发病较少。 除头部有病变外，往往躯干、四肢伸侧也常受累及。 皮损呈斑块、表面附有厚层银白色鳞屑。 病损处头发为毛笔状，但其本身无病理改变，即未见断发、脱发以及发干枯弯曲等。,返回,脂溢性皮炎： 以成人居多， 好发于头部、眉部、鼻唇沟、胡须部、腋下、躯干中央及阴阜处。 皮疹为红斑、丘疹、表面有油脂状
19、鳞屑。无断发现象、奇痒。,返回,斑秃： 俗称“鬼剃头”。 发病前多有精神障碍； 病变处呈类圆形脱发，境界分明，脱发区内既无炎症反应，亦无鳞屑。 主观无痒感。 上述皮肤病毛发真菌检查皆为阴性。,返回,二、体癣须与玫瑰糠疹及银屑病进行鉴别：余者鉴别内容参照上述 。,玫瑰糠疹： 发生在躯干和四肢近端，皮疹泛发且对称分布，主要表现为红斑，病损长轴与皮纹或肋骨相平行，表面附糠状鳞屑。 真菌镜检阴性。,返回,银屑病： 多见冬季加重，夏天缓解。,返回,三、股癣主要应同神经性皮炎和慢性湿疹鉴别。神经性皮炎及慢性湿疹真菌检查均为阴性外，该两种病未见损害边缘略高于邻近正常皮肤，而且也无夏重冬轻的现象。,四、手足癣
20、要与湿疹及汗疱疹鉴别。湿疹往往累及手足背面和指趾伸侧，常对称分布。急性型皮疹为多形性损害，慢性者往往见有浸润明显，可呈苔藓样变，色泽暗红，界限一般清楚；汗疱疹好发于手指侧及掌之边缘，常伴发多汗症。以上疾病真菌检查均为阴性。,治疗,一、全身治疗 *灰黄霉素 *酮康唑 *氟康唑 *伊曲康唑 *特比萘芬 肝功能不良者慎用,二、局部治疗 未累及毛发或甲板的浅部真菌病，采用局部疗法均可收效，但需要耐心，坚持较长时间擦药。常用有二组药物。,（一）普通外用抗真菌药： 较常用如水杨酸、苯甲酸、发癣退、十一烯酸、十一烯酸锌硫黄、碘等酌情配成软膏、霜剂及酊剂，以供临床选择。,（二）特异性广谱抗真菌剂：目前广为应用
21、最大的一族都有共同的咪唑环，即咪唑类药如 硫康唑（fioconazole）、 咪康唑（Miconazole）、 肟康唑（oxiconazle）、 益康唑（econazole）、 酮康唑（ketoconazole）、 白呋唑（Bifonazole）及克霉唑（氯三苯咪唑cIotrimazole）等往往制成12%霜剂，以供临床应用。,三、各种浅部真菌病具体治疗方法（一）头癣我国已总结一套“五字疗法”的好经验，即服（药）、洗（头）、搽（药）、剪（发）、消（毒）。对照此经验，我们可选用酮康唑内服，按上述剂量，连服4周；治疗期间须每日洗头；坚持外搽适宜的抗真菌药膏12月；每周理发一次，直至治愈为止；病人日
22、常用品，如帽子、毛巾、枕巾、梳子等须定期进行消毒。,（二）体癣、股癣、手足癣 应坚信这类癣病局部治疗可奏效，但须根据不同病情，不同皮损表现，而采用不同剂型的癣药。,1、癣药并发感染，应先控制感染。2、病变处肿胀渗出明显时，可选用3%硼酸水或0.02%呋喃西啉溶液湿敷，俟消肿、渗出减少后再选择有效治疗癣的外用药。3、患处呈糜烂及少量渗出者，须先以黄连氧化锌油外用过渡23天，然后再酌情更换适宜癣药膏。4、病损表现为鳞屑角化型时，治癣药膏的剂型以软膏或霜剂为妥。5、如损害处有皲裂现象、忌用酊剂外搽，仍选取软膏或霜剂为好。,6、皮疹以红斑、丘疹为主者，可选用酊剂或软膏和霜剂。7、面部、股内侧等部位皮损
23、，禁止用高浓度角质剥脱剂，以免刺激而引起皮炎。8、只要剂型选择无误，多主张不宜频繁改换外用药。每种治癣药膏至少要用一周。9、病情顽固或皮损面积广泛、应用局部疗法治愈有困难者，可考虑给予酮康唑内服，200mg，1次/日，连用4周。,三、甲癣 本病原则上也应以局部治疗为主，但由于甲板厚，一般药物不易渗透进去，故不能采取平常治癣办法来处置本病。 局部用药前须尽量除去甲板，而后再外用抗真菌药。 常用方法介绍如下：,（一）刮甲法： 每日用小刀尽量刮除病甲变脆的部分，然后再外搽5%碘酊、50%冰醋酸、或威氏液，每日坚持12次，直至痊愈为止。,（二）溶甲法：先以胶布保护甲周皮肤，然后把2540%尿素软膏涂于
24、甲板上，最后再加盖塑料薄膜，并用胶布固定。每2日换药一次，待甲板软化有浮动感时，用镊子将甲板拔掉，随后，每日按常规换药，等创面愈合后再外用癣药膏，直到长出好甲。,如果通过以上方法治疗失败或者病甲数目多，亦可考虑与酮康唑口服，剂量同上，常需半年左右方能治愈。,四、花斑癣 本病容易治愈，但也常复发。传统用药，例如2040%硫代硫酸钠溶液，2.5%硫化硒乳剂外用均可奏效，此外，咪唑类霜剂也能获得满意效果。,五、癣菌疹 本病全身治疗可按过敏性皮肤病的治疗原则处理； 局部不须用抗真菌药，尤其忌用刺激较强烈的癣药。可选用温和的氧化锌油外用或3%硼酸溶液湿敷即可。 此外，必须积极医治活动性的癣病灶。,预防一
25、、努力做好卫生宣传教育工作，普及癣病的防治常识和措施。二、积极医治癣病患者，特别是头癣和手足癣，要充分发动群众，开展群防群治。三、讲究个人卫生、不与患者共用日常生活用品。四、加强对公共场所管理和卫生监督。,马拉色菌毛囊炎（Malassezia folliculitis）,由马拉色菌所致的毛囊炎，曾称糠秕孢子菌毛囊炎。毛囊性半球状红色丘疹，直径24mm，有光泽，周围可有红晕 好发于胸背部、颈、肩、上臂、腰腹部，散在对称分布，数十至数百个，较密集但不融合，可间杂有小脓疱或黑头粉刺。皮肤较油腻 可伴有面部痤疮、花斑癣、多汗、表皮囊肿等，有瘢痕素质者在此毛囊炎基础上可发生瘢痕疙瘩 常在使用大剂量广谱抗生素或糖皮质激素基础上发病或加重,诊断,典型皮损 镜下查见孢子、含油培养基长出酵母样菌落 必要时可做病理检查,鉴别诊断,需与痤疮、多发性细菌性毛囊炎等鉴别,治 疗,尽量去除诱因，停用糖皮质激素或抗生素。口服抗真菌药物。外用抗真菌制剂。,该患者皮损处剧烈瘙痒，考虑何种病，如何处理？,
