1、断指再植中软组织缺损的皮瓣修复【摘要】 目的 探讨皮瓣在伴有软组织缺损的断指再植中的应用。方法 断指伴有软组织缺损病人 54 例 76 指，再植同时根据软组织缺损的部位和伤情采用不同皮瓣进行修复。结果 76 块皮瓣中 71 块成活，76 指中再植成活 69 指，保存了患指长度，为患指获得良好的外形和功能奠定了基础。结论 伴有软组织缺损的断指再植，根据伤情采用不同皮瓣进行修复，经临床应用证实是可行的。 【关键词】 外科皮瓣 手指 外科再植 软组织损伤 缺损 ABSTRACTObjectiveTo discuss the effect of different kinds of flaps in
2、the treatment of digital replantation associated with soft tissue defect. MethodsDigital injuries with vessel and soft tissue defects in 54 patients (76 fingers) were treated with different kinds of skin flaps during digital replantation. ResultsSeventyone flaps and 69 fingers survived. Among the su
3、rvival, the normal length of digital bone was preserved, which laid the basis for the good cosmetic appearance and normal function of fingers. ConclusionAccording to the different conditions of digital injury, selection of appropriate flaps to repair the soft tissue defect is proved to be clinically
4、 practical. KEY WORDSsurgical skin flap; finger; surgical replantation; soft tissue injure; defects 随着手外科水平的不断提高，断指再植不仅要求成活还要恢复良好的功能1,2 。随着工农业生产的发展，出现了许多复杂类型的断指，其中断指伴有皮肤软组织缺损很常见，而手部软组织缺损常应用各种皮瓣进行修复3,4 。伴有软组织缺损的断指进行再植时，为尽可能保留功能，不能简单地缩短指骨，而应用皮瓣进行覆盖。本文探讨皮瓣在伴有软组织缺损的断指再植中的应用。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组 54 例，男 3
5、8 例，女 16 例;年龄 1656 岁，平均 28.7 岁。共76 个断指，男 55 指，女 21 指，均伴有不同程度的软组织缺损，其中完全性离断 53 指，不完全性离断 23 指，单指离断伴皮肤缺损 42 例，1 手双指离断伴皮肤缺损 9 例，1 手 3 指离断伴皮肤缺损 4 例，双手双指离断伴皮肤缺损 1 例。致伤原因：电锯伤 23 例，挤压伤 18 例，机器绞伤 8例，旋转撕脱性离断 5 例。指别：拇指 14 指，示指 21 指，中指 25 指，环指 11 指，小指 5 指。离断平面：近节 26 指，中节 35 指，末节 15 指。皮肤平均缺损面积为（1.52.0）cm（2.04.0）
6、cm，其中指背侧软组织缺损 38 指，指掌侧软组织缺损 35 指，环形软组织缺损 3 指。行邻指皮瓣修复 7 指，邻指筋膜瓣修复 4 指，邻指指动脉岛状皮瓣修复 14 指，邻指背侧静脉岛状皮瓣修复 11 指，掌背动脉逆行岛状皮瓣修复 9 指，示指背侧岛状皮瓣修复 6 指，游离静脉皮瓣修复 22 指，第 2 趾复合组织游离移植修复 3 指。 1.2 手术方法 在臂丛麻醉下进行彻底清创，在手术显微镜下彻底清除两断面失活组织，寻找并用 90 无损伤缝线标记出指固有动脉、指固有神经和指背静脉。然后选择适当的方式进行骨折内固定，修复屈伸肌腱，移植并修复神经、肌腱、动静脉等，然后根据软组织缺损的部位，选择
7、合适的皮瓣进行修复。 1.2.1 邻指皮瓣 手指掌侧软组织缺损伴有指固有动脉的缺损，取前臂远端掌侧浅静脉倒置桥接，然后根据软组织缺损大小及形状，在邻指背侧设计带蒂皮瓣，以其修复患指掌侧软组织缺损，供区行游离植皮。待再植指成活，皮瓣术后 3 周断蒂。 1.2.2 邻指筋膜瓣 末节离断伴有指背皮肤及甲床缺损者，一般很难找到指背静脉，再植采用吻合掌侧皮下静脉，缺损处指骨外露，取邻指带蒂筋膜瓣覆盖指骨，然后在筋膜表面行游离植皮，待再植指成活，术后 3 周断蒂。 1.2.3 邻指指动脉岛状皮瓣 指掌侧软组织缺损并指固有动脉缺损，选用该皮瓣可将两者同时修复。根据皮瓣缺损大小在邻指相邻一侧，与缺损对应的部位
8、切取带有指固有动脉的岛状皮瓣，皮瓣经敞开隧道顺行转移至缺损部位，将皮瓣远端动脉与断指相对应的指固有动脉吻合，既修复了缺损，又恢复了断指的动脉供血。 1.2.4 邻指背侧静脉岛状皮瓣 近中节背侧软组织缺损并静脉缺损，可采用邻指背侧静脉岛状皮瓣将两者同时修复。按缺损大小于邻指背侧设计带指背静脉的岛状皮瓣，近端仅有一根静脉蒂相连，皮瓣顺行转移至缺损处，远端静脉与离断指静脉吻合。 1.2.5 掌背动脉逆行岛状皮瓣 近节掌侧或背侧软组织缺损伴指固有动脉或静脉缺损行浅静脉游离移植桥接，然后根据缺损大小及形状，在对应的掌背切取逆行掌骨背动脉岛状皮瓣修复缺损。 1.2.6 示指背侧岛状皮瓣 拇指离断伴有软组织
9、缺损，可采用该皮瓣进行修复。常规行再植术，静脉或动脉缺损行游离静脉进行桥接，然后在示指背侧设计皮瓣，顺行转移修复拇指缺损。如皮瓣修复拇指背侧缺损，静脉缺损可以不进行桥接，断指静脉可与皮瓣远端静脉吻合，同样能保证断指的静脉回流。 1.2.7 游离静脉皮瓣 手指离断伴有血管缺损的掌背侧软组织缺损均可采用游离静脉皮瓣修复。手指掌侧软组织缺损并指固有动脉缺损，采用该皮瓣，既修复了软组织缺损，又恢复了断指的动脉供血。根据软组织缺损大小和血管缺损长度在前臂远端掌侧设计静脉皮瓣，结扎静脉分支，皮瓣远近端各保留一静脉端供吻合，皮瓣游离后将皮瓣倒转放置于受区，以消除静脉瓣的影响。将皮瓣近端静脉与指固有动脉远端相
10、吻合，远端静脉与指固有动脉近端相吻合。近中节手指背侧软组织缺损伴有静脉缺损者取前臂游离静脉皮瓣移植，同时修复指背软组织和静脉缺损。在前臂远端掌侧取游离静脉皮瓣，选择与断指静脉口径相近的血管，面积要略大于缺损，皮瓣顺行移植，两端的静脉分别与缺损区的远近端静脉吻合。 1.2.8 废弃指或第 2 趾复合组织游离移植 3 例单指中节不全离断，只有屈指肌腱和部分软组织相连，伴有环形软组织缺损，包括双侧指固有动脉和神经、指背静脉及伸肌腱缺损，按缺损大小取第 2 趾复合组织游离移植，该复合组织包括趾固有动脉和神经、趾背静脉及伸肌腱，移植到受区后，趾固有动脉和神经、趾背静脉及伸肌腱的远端与离断指的固有动脉和神
11、经、指背静脉及伸肌腱吻合，其近端与手指近断端的固有动脉和神经、指背静脉及伸肌腱吻合，既重建了血液循环，又一期修复了神经、肌腱和皮肤缺损。在多指离断时，有条件的手指给予再植，将没有条件的废弃指切取没有挫伤的组织后用于修复其他再植指的软组织缺损。 2 结 果 76 指再植 69 指成活，断指再植成活率 90.8；76 块皮瓣中成活 71块，皮瓣成活率 93.4。修复指背侧软组织缺损的游离静脉皮瓣坏死 2块，修复指掌侧软组织缺损的游离静脉皮瓣坏死 1 块，其再植的 3 指均未成活；修复指掌侧软组织缺损的掌背动脉皮瓣坏死 1 块，再植指成活，二期行邻指皮瓣修复了缺损；邻指背侧静脉岛状皮瓣坏死 1 块，
12、其再植指坏死。复合组织游离移植有 1 例发生血管危象，经探查后成活。有 11指发生血管危象，7 指探查 1 次，6 指成活，1 指坏死；有 4 指探查 2 次，2 指成活，2 指坏死。 3 讨 论 在手外科急诊中，经常会遇到手指离断伴有软组织缺损的病例，过去常采用缩短骨骼的方法进行再植，再植指虽然成活，但功能和外形往往不能令人满意。随着显微外科的发展和微小血管吻合技术的日趋成熟，对显微外科医生提出了更高的要求，不能把断指接活作为目标，而应更注重再植后的外形和功能。手部小面积的软组织缺损应用皮瓣修复后也要达到外形和功能上的尽善尽美5 。我们在进行断指再植的同时，采用邻指皮瓣、邻指筋膜瓣、邻指指动
13、脉岛状皮瓣、邻指背侧静脉岛状皮瓣、掌背动脉逆行岛状皮瓣、示指背侧岛状皮瓣、游离静脉皮瓣、第 2趾复合组织瓣进行修复。 皮瓣的选择应根据组织缺损的部位、范围及功能选用最佳皮瓣。手指背侧软组织缺损时常伴有静脉缺损，掌侧软组织缺损常伴有指固有动脉缺损，手术可先取游离静脉桥接血管缺损，然后用皮瓣覆盖缺损区；也可选择带有动脉或静脉的皮瓣，皮瓣内的血管与手指的血管吻合，这样既修复了缺损，又恢复了血供。 邻指皮瓣为随意皮瓣，该皮瓣操作简单，易于掌握，成活率高，掌握好皮瓣的长宽比例一般不会坏死，在基层医院容易开展，但需二期手术断蒂，同时对邻指的供区外形造成一定的影响。手指掌侧软组织缺损可应用该皮瓣进行修复。
14、邻指筋膜瓣与邻指皮瓣类似，只取邻指的筋膜，不带筋膜表面的皮肤，以与患指相邻的一侧为蒂，将筋膜翻转后覆盖创面，再在筋膜表面植皮。末节离断伴有指背皮肤及甲床缺损时，末节背侧静脉通常被破坏，常吻合掌侧皮下静脉，背侧皮肤缺损选用邻指筋膜瓣及游离植皮进行修复，术后 3 周行筋膜瓣断蒂。手指离断伴近中节背侧软组织缺损，通常不选择该种方法，因为近中节再植通常吻合或桥接指背静脉，行筋膜瓣修复后植皮要打包加压包扎，容易造成静脉回流障碍。 邻指指动脉岛状皮瓣可以同时修复邻指掌侧软组织缺损伴有指固有动脉缺损。手术一般在邻指侧方切取皮瓣，皮瓣内除保留指固有动脉外，还要注意保留至少 1 条指背静脉。该皮瓣转移到缺损区后
15、，吻合指固有动脉，重建断指的动脉供血，皮瓣内的静脉要与近端指背静脉吻合，使皮瓣有良好的血液回流，防止皮瓣肿胀。 掌背动脉逆行岛状皮瓣可以修复手指近中节掌、背侧的软组织缺损。对于手指近中节掌、背侧的软组织缺损，在重建手指血液循环后，可选择该皮瓣进行修复，由于皮瓣有知名动脉供血，因而皮瓣血运丰富。手背供区通常要植皮。该皮瓣只能修复近中节的缺损，不能修复远节的缺损。 示指背侧岛状皮瓣是以第一掌背动静脉为蒂的顺行皮瓣，可以修复拇指掌侧和背侧缺损。皮瓣内含有可供吻合的静脉，因此离断指静脉可与皮瓣静脉吻合。其内包含桡神经浅支，故皮瓣感觉良好，皮瓣移植的初期，拇指皮瓣修复处的感觉是示指背侧的感觉，需要经过训
16、练，感觉在大脑重新定位后，逐渐转为拇指的感觉。皮瓣供区需要游离植皮。 静脉皮瓣可以修复手指掌、背侧软组织缺损。静脉皮瓣是指皮瓣的血液循环主要由静脉管道系统承担的皮瓣。与动脉吻合的静脉皮瓣为游离的动脉血营养的静脉皮瓣；与静脉吻合的静脉皮瓣为游离的静脉血营养的静脉皮瓣，邻指背侧静脉岛状皮瓣为带蒂的单纯静脉皮瓣。邻指背侧静脉岛状皮瓣转移和游离的静脉血营养的静脉皮瓣通常用于修复手指背侧的软组织缺损，这两种皮瓣是纯静脉血供的皮瓣，因静脉血氧含量低，故该皮瓣的切取面积受到限制，切取时应选择静脉网丰富的供区部位，同时应多吻合几条静脉以增加皮瓣的血流量，而其静脉血来源于再植后远端指体，因此再植时应尽可能吻合
17、2 条指固有动脉，以增加静脉血流量，从而提高皮瓣的成活率6 。游离的动脉血营养的静脉皮瓣能够营养皮瓣的面积较单纯静脉皮瓣要大，该皮瓣通常用于修复掌侧软组织缺损，首先吻合条件好的一侧或桥接优势侧指固有动脉，以保证远端指体的血供，另一侧指固有动脉与静脉皮瓣吻合，吻合时皮瓣要倒置，指固有动脉远端与皮瓣远端静脉吻合，来供应皮瓣的血供，皮瓣的其他静脉与周围静脉吻合，以供回流，术中注意选择皮瓣中短小、与回流静脉无明显交通支的静脉与动脉吻合，以防止动静脉短路，增加皮瓣血供。断指伴有环形软组织缺损，尤其是动脉、静脉、神经、肌腱同时缺损，可取第 2 趾复合组织游离移植或废弃指复合组织移植。足趾复合组织移植按缺损
18、情况常规切取，废弃指复合组织移植取手指掌侧正中纵行切口，剔除指骨，保留血管、神经、肌腱，转移到缺损部位吻合血管，修复肌腱。该手术可使部分手指，再造后的手指外形美观，感觉、运动功能良好，是修复断指伴环软组织缺损较好的手术方案。 【参考文献】 1SCHENKER M, BURSTEDT M K, WIBERG M, et al. Precision grip function after hand replantation and digital nerve injury J. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2006,59:706716. 2DOS REMEDIOS
19、 C, LEPS P, SCHOOFS M. Results of 46 digital replantations: with a minimal followup of one year J. Chir Main, 2005,24:236242. 3张郑，于泽秋. 腹部带蒂真皮下血管网皮瓣移植修复手部创面 23 例分析J. 青岛医学院学报， 1999,35(1):59. 4王振军,侯书健,程国良,等. 不同类型带蒂皮瓣修复指端缺损的效果J. 齐鲁医学杂志， 2002,17(4):321322. 5ALAGOZ M S, UYSAL C A, KEREM M, et al. Reverse homodigital artery flap coverage for bone and nailbed grafts in fingertip amputations J. Ann Plast Surg, 2006, 56: 279283. 6夏玉军，田鑫. 动脉化静脉皮瓣成活机制的实验研究J. 青岛大学医学院学报， 2003,39(2):127129.
