1、心力衰竭治疗要点,天津医科大学总医院心血管病中心李永乐,2,概述,心力衰竭的发生率和死亡率在过去的十年间明显增加了一倍，根据1995年WHO的报告，全世界有心力衰竭患者约2500万，每年新诊断的患者约200万以上我国心力衰竭的流行病学资料初步显示现患率为0.9%（35-74岁），按计算约有400万心衰患者 慢性心力衰竭（CHF）的5年病死率50%左右，与恶性肿瘤相近。除了泵衰竭引起死亡外，CHF患者的心性猝死率是正常人的6-9倍,3,概述,定义：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征进行性疾病发生发展的基本机制心肌重塑神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌
2、重塑之间形成恶性循环 治疗心力衰竭的关键：阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环,4,心室重塑(心肌重塑),是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加球状),5,心力衰竭心脏病最后的大战场心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的 心血管病症 E Braunwald ACC 2003,药物治疗,7,对心衰发生发展机制的认识 心衰治疗概念的根本性转变,8,Myocardial injury,Activation of
3、ANS, RAASendothelin, AVPinflammatory cytokinesoxidative stress,Cardiac function,Blockers of ACEaldo, b adren, AT1, ETA,TNF-a, receptors,remodeling hypertrophy apoptosis,Acute(adaptive),9,心衰治疗决策的演变,90年代2001 -修复衰竭心肌的生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重构之间的恶性循环治疗的关键心衰治疗概念的根本性转变：从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为长期的、修复性策略、目的是有
4、利地改变衰竭心脏的生物学性质,10,神经内分泌抑制-心力衰竭生物学治疗的 新纪元,11,利尿剂,13,皮质,髓质,噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na 主动交换,潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管 Na的重吸收,襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交换,髓襻,集合管,利尿剂的作用,14,利尿剂,利尿剂均能增加尿量和钠排泄，但其药理学特性各异除肾功能严重受损(肌酐清除率5mlmin)者外，襻利尿剂一般均能保持其利尿效果噻嗪类利尿剂在肾功能中度损害(肌酐清除率30mlmin)时就失效。因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物,15,利尿剂在心力衰竭治疗中的地位,恰当使用利尿剂是有效治
5、疗心力衰竭的关键：更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；洋地黄、ACE抑制剂或受体阻滞剂可能需要数周或数月方显效惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一利尿剂用量不当会增加其它心衰治疗药物的不良反应或降低药物疗效,16,心力衰竭时利尿剂的应用要点,所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用,17,心力衰竭时利尿剂的应用要点,氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者
6、，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制,18,心力衰竭时利尿剂的应用要点,一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标,19,心力衰竭时利尿剂的应用要点,利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效；增加-受体阻滞剂治疗的危险剂
7、量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ACE抑制剂和Ang受体阻滞剂出现肾功能不全的危险,20,心力衰竭时利尿剂的应用要点,正确识别低血压和氮质血症的原因已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量有持续液体潴留，则可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺,21,心力衰竭时利尿剂的应用要点,利尿剂抵抗时的处理方法：静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴(100-500mg/d)2种或2种以上利尿剂联合应用应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ugkg-1min-
8、1),22,利尿剂的副作用,电介质丢失利尿剂可刺激神经体液因素（RAS、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化低血压 发生或加重氮质血症可使心钠素水平降低，致外周血管收缩,-受体阻滞剂的应用,肾上腺素能的激活,CNS交感冲动输出,肾脏及血管的交感活性,1受体,心脏交感活性,1受体,2受体,心室重塑,血管收缩钠潴留,25,受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,1.适应症：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能、级患者，病情稳定者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受注意：A.应告知患者：(1)症状改善常在治疗23个月才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。(2)不良反应常发生在治疗早期,一般不
9、妨碍长期用药,26,受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,B.受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。C.NYHA心功能级心力衰竭患者，需待病情稳定(4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用D.应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用受体阻滞剂、地高辛亦可应用,27,受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,2.受体阻滞剂的禁忌证 A.支气管痉挛性疾病 B.心动过缓(心率60次min) C.度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器) D.有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用,28,受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,3. 受体阻滞剂的起始和维
10、持治疗 A.起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量 B.-受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg，2次/d)。每2-4周剂量加倍 C.达最大耐用受量或目标剂量后长期维持量(美托洛尔200mg/d、比索洛尔10 mg/d、卡维地洛2550 mg，2次/d), 不按照患者的治疗反应来确定剂量,29,受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,4.受体阻滞剂应用时的监测低血压：特别是有受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的24-48h内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与-受体阻滞剂在每日不同时间应用，
11、一般不将利尿剂减量液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3-5d体重增加，如不处理，1-2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。心动过缓和房室阻滞：与受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率55次min，或出现二、三度房室传导阻滞，应将受体阻滞剂减量或停用,ACEI,31,血管紧张素原,肾素,血管紧张素I,血管紧张素 II,ACE,咳嗽,血管性水肿益处?,缓激肽,非活性片段,血管舒张抗增殖(激肽),醛固酮,AT2,AT1,血管收缩细胞生长Na+水潴留交感神经激活,ACEI的作用机理,32,ACEI心力衰竭治疗的基石,抑制左室重构减缓慢性心力衰竭的发展生存率住院率改善生
12、活质量与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活作用或反射性心动过速无耐受性,33,ACEI在心力衰竭的应用要点,全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌证或不能耐受必须告知患者疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用ACE抑制剂需无限期、终生应用,34,ACEI在心力衰竭的应用要点,ACEI与其它药物的合用ACEI+利尿剂： 用ACEI之前，应首先使用利尿 剂，排除体内潴留的水、钠，这可增强对ACEI的敏感性。如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐ACEI+-BACEI+地高辛ACEI
13、+-B+地高辛,35,ACEI在心力衰竭的应用要点,ACEI的用量临床试验中推荐的ACEI剂量较大宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用ACEI的耐受性约90%，不应按症状的改善来调整剂量起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查,36,最大耐受量或靶剂量,37,ACEI禁忌症或须慎用的情况,绝对禁用的情况对ACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEI慎用的情况双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（3mg/dl）；高血钾症（5.5mmol/L）；低血压（
14、收缩压90mmHg）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI,38,ACEI的副作用,与A抑制有关的副作用：低血压：很常见，常见于用药头数天或加量时。通常无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或昏厥时就应注意。心衰患者伴RAS高度激活者易于出现低血压，临床上可从显著的低钠血症（130mmol/L ）来确定这类病人。当出现低血压时，首先停用其他的扩血管剂。如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入,39,ACEI的副作用,与A抑制有关的副作用：肾功能恶化：肾灌注显著减少,肾小球滤过高度依赖A的出球小动脉收缩作用的病人；如NYHA级或低钠血症患者；最易发生肾功能恶
15、化。重度心衰者应用ACEI后约15-30%出现肌酐显著升高（0.5mg/dl ）；而轻、中度心衰患者的发生率约5-15%。减少利尿剂的用量通常可使肾功能改善钾潴留：心衰患者应用ACEI时可产生高钾血症，严重时可引起心脏传导障碍。高钾血症一般见于肾功能恶化的患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，特别是有糖尿病的患者,40,ACEI的副作用,与激肽积聚有关的副作用咳嗽：ACEI引起的咳嗽约为5-15%；亚洲人的发生率可能更高，这也是ACEI停药的最常见的原因。一般在用药后头数月内发生，停药后1-2周消失。再次用药则数日内即复发。如咳嗽持续且困扰病人，则只能停用ACEI，可代之以A受体拮抗剂血管神经性水
16、肿：由于可能是致命的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生避免应用所有的ACEI,ATII受体阻断剂的应用,血管紧张素 II 的作用,肾素,血管紧张素原,血管紧张素 I血管紧张素 II,ACE,其它途径,血管收缩,增生作用,血管扩张,抗增生作用,AT1,AT2,AT1 受体拮抗剂,受体,43,44,剂量,醛固酮拮抗剂的应用,醛固酮,Na+ 潴留 H2O 潴留 K+ 排出 Mg2+ 排出,胶原堆积纤维化 - 心肌 - 血管,螺旋内酯,水肿,心律失常,醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）,醛固酮抑制剂,47,2. 抗醛固酮制剂-安体舒通的应用,在应用ACEI、排K+利尿剂及洋
17、地黄的基础上，来应用安体舒通。以最小有效剂量服用为宜： 25mg/d （国外)， 20mg/d（国内）,48,醛固酮拮抗剂（2008ESC）,NYHA -的收缩性心力衰竭患者（EF35）应在ACEI、受体阻滞剂、利尿剂的基础上应用醛固酮拮抗剂(类，B级证据）,49,抗醛固酮制剂的禁忌症,高血钾重度肾功能不全,正性肌力药,51,洋地黄,洋地黄的应用发展可分为三个不同的认识阶段：1. 饱和疗法阶段：2. 维持疗法阶段：3. 洋地黄对死亡率影响的认识：中性（DIG研究）,52,安慰剂n=3403,地高辛n=3397,48,0,12,24,36,总病死率,%,N Engl J Med 1997;336
18、:525,月,p = 0.8,洋地黄对死亡率影响DIG研究,53,洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点,地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和-受体阻滞剂联和应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管-受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效,54,洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点,地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能级患者地高辛常用剂量0.25mg/d，70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次,55,洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点,虽然有学者主张应用地高
19、辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否会产生不良的心血管作用，目前还不清楚,56,地高辛的禁忌证,绝对禁忌证地高辛中毒相对禁忌证 高度房室传导阻滞（未安起博器） 心动过缓或病窦综合征（未安起博器） PVC 和 VT 显著的低血钾 W-P-W 综合征伴房颤,57,非洋地黄类正性肌力药物,拟交感胺儿茶酚胺-激动剂磷酸二酯酶抑制剂氨力农（Enoximone）米力农（Piroximone）,58,非洋地黄类正性肌力药物的评价,可能增加病
20、死率小剂量较安全仅短期用于顽固性心衰 不用于慢性心衰的长期治疗,心衰的非药物治疗,60,Cardiac Resynchronization,心室再同步治疗,61,双心室起搏电极放置位置,右房电极,右室电极,冠状窦电极,62,2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南,CRT/CRTD I类适应证：最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%QRS时限120ms窦性心律者 应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）,63,机械辅助装置支持-心室辅助装置,左室辅助装置选择,急性心衰,初始治疗无反应,不可逆的重要器官功能障碍,是,否,保守治疗
21、,IABP,无反应,左室辅助装置,心肌或心脏功能是否可恢复,保守治疗,否,是,干预恢复心室功能/心脏移植,最后恢复,最终指征还取决于是否可获得辅助装置及心血管团队的经验,64,心室辅助装置,65,心室辅助装置,66,心脏移植,在80年代初被接受为终末期心脏病的治疗方法Cardiac transplantation is currently the only established surgical approach to the treatment of refractory HF, but it is available to fewer than 2500 patients in the
22、United States each yearAccording to the Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) database on March 1, 2008, men had an 87.5% 1-year survival in comparison with women at 85.5%. The 3-year survival was 78.8% versus 76.0% and the 5-year survival was 72.3% versus 67.5%, respectively.,McCalmo
23、nt V, Ohler L. Cardiac transplantation: candidate identification, evaluation, and management. Crit Care Nurs Q. 2008 Jul-Sep;31(3):216-29; quiz 230-1,67,Indications for Cardiac Transplantation,Absolute Indications in Appropriate PatientsFor hemodynamic compromise due to HFRefractory cardiogenic shoc
24、kDocumented dependence on IV inotropic support to maintain adequate organ perfusionPeak VO2 less than 10 mL per kg per minute with achievement of anaerobic metabolismSevere symptoms of ischemia that consistently limit routine activity and are not amenable to coronary artery bypass surgery or percutaneous coronary interventionRecurrent symptomatic ventricular arrhythmias refractory to all therapeutic modalities,68,69,2008ESC,70,小结,从源头和进程上阻断心血管事件链，切实做到以预防为首，阻断心力衰竭的发生和发展利尿剂是首要的基础用药“生物学治疗”是心衰的关键 地高辛仍是重要的辅助治疗 正确选择植入性装置和心脏移植,71,谢 谢！,
