1、对温病名方清营汤的认识【关键词】 清营汤；温病学；辨证论治清营汤配伍精妙,突出体现了中医温病学卫气营血辨证的特色。近年来,围绕清营汤又有很多新的见解,特介绍如下,以丰富创新中医理论。1 关于清营汤的组成与出处叶天士在临证指南医案中选用犀角、生地黄、玄参、竹叶心、丹参、连翘等药治疗温病热在营分证,效果显著,后吴鞠通在其著作温病条辨中根据叶氏记载的方药,归纳整理命名为清营汤,并对其进行了专门论述。其后随着温病学的发展与完善,清营汤逐渐被尊为温病学治疗热在营分证的经典方。虽然临证指南医案中有类似清营汤处方用药的验案多例,但现代学者一般公认清营汤为吴鞠通所创。吴鞠通在温病条辨中论及清营汤及其加减应用的
2、条文总共有 5 条,如“脉虚,夜寐不安,烦渴舌赤,时有谵语,目常开不闭,或喜闭不开,暑入厥阴也。手厥阴暑温,清营汤主之；舌滑者,不可与也。清营汤方(咸寒苦甘法)：犀角三钱,生地五钱,元(玄)参三钱,竹叶心一钱,麦冬三钱,丹参二钱,黄连一钱五分,银花三钱,连翘连心用二钱。水八杯,煮取三杯,日三服”(温病条辨上焦篇)。从吴氏原文来看,清营汤的组成有以上 9 味中药,可用于治疗手太阴温病热在营分证、手厥阴暑温、阳明温病深入营分、暑痫等。2 清营汤的组方思想清营汤是温病学治疗热在营分证的经典方。营分证是温病学卫气营血辨证的中间阶段,其基本病机是温邪入营,灼伤营阴,心神被扰；营分证具有邪火热毒深重一面,
3、又有营阴虚损、津液不足的一面,临床也会兼见某些气分证的表现和热毒窜络血分证的证候。因此,清营汤的组方非常有代表性。其组方原则是根据素问至真要大论 “热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”而确定的“咸寒苦甘法” 。方中犀角咸寒,吴氏谓其“灵异味咸,辟秽解毒,所谓灵犀一点通,善通心气,色黑补水,亦能补离中之虚”,说明犀角既能解营分热毒,又能凉血散瘀,还能滋阴；玄参“味苦咸微寒,壮水制火,通二便,启肾水上潮于天,其能治液干,固不待言”,说明玄参既能降火解毒,又能滋阴凉营,二者为方中主药。又用黄连苦寒泄火解毒；竹叶清心透热；连翘泄络中之热；金银花清热解毒,以加大本方泄热解毒的力度,为重要配伍。辅用生地黄甘寒凉
4、血滋阴；麦冬甘寒养阴益胃生津；再加一味丹参,既可与黄连相配共奏清心之效,又可养血活络。诸药合用透热解毒、清营养阴。2.1 清营汤中的透热转气法叶天士在外感温热篇中提出“在卫,汗之可也,到气才可清气,入营尤可透热转气”并有生地黄、丹参、玄参、竹叶心、连翘、犀角等清营汤用药,因此,透热转气成为清营汤的一大特点。透热转气是指在热性病的治疗过程中,使初入营分的热邪向外透达,转出气分,从外而解。温病病邪虽具有传变迅速、极易伤阴的特点,但邪初入营时,仍有几分外透之机,故可用药透热转气,这个观点已得到公认。但关于清营汤中到底用哪几味药透热转气,即如何透热转气等问题,现代医家各抒己见,各有高论。五版方剂学教材
5、谓“金银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒以透邪热,使入营之邪促其透出气分而解”,认为透热转气的药物是金银花、连翘、黄连、竹叶 4 味1。新版规划教材方剂学认为,“金银花、连翘清热解毒、轻宣透邪,使营分之邪透出气分而解”,认为透热转气的药物是金银花、连翘,“竹叶用心专清心热；黄连苦寒,清心泻火皆入心经,兼有使药之用”2。根据叶天士在外感温热篇中对透热转气法用药的举例“如犀角、玄参、羚羊角等物”,又有认为方中犀角、玄参咸寒入营,清解营分热毒,并可“透热转气”,金银花、连翘、竹叶心、黄连清热解毒,以使被犀角、玄参由营透转气分之邪热彻底溃散,为佐药。笔者认为,透热转气本身应是一个治法,其药物选择应根据具体
6、不同证候及不同证候的不同情况而定。温病名家赵绍琴教授就曾指出,如果把“透热转气”局限于营分证的初期阶段和清营汤中用金银花、连翘、竹叶 3 味药的范围内,就忽视了其在营分证治疗中的普遍意义；营分证以邪热入营、营阴被灼为特点,阴津受灼而亏,则运行障碍,热毒壅遏,难以外泄,治疗时清热养阴之品又多寒滞柔腻,更致气机郁闭。因此,强调气机的调畅,营分证宣通气机的治法即为透热转气法。透热转气的药物也可以是防风、荆芥、白芷等风药,根据导致气机不畅的具体原因,也可是消导药、化痰药、开窍药、通下药、活血药等3。推广开来,事实上,凡温热证而兼有气机不畅者,皆应禀承内经 “火郁发之”的原则,在清热的同时,配以宣通气机
7、的药物,以求邪热有外泄之路。2.2 清营汤中黄连之争温病条辨上焦篇第十五条：“太阴温病,寸脉大,舌绛而干,法当渴,今反不渴者,热在营中也,清营汤去黄连主之。 ”吴鞠通在自注中解释云：“故以清营汤清营分之热,去黄连者,不欲其深入也。 ”而吴鞠通应用清营汤治疗暑温、暑痫等并未去掉黄连。一般认为,其减用黄连一是因为黄连苦寒沉降,直入下焦,十八条中说“芩、连,里药也,病初起未至中焦,不得先用里药,故犯中焦也”,太阴温病是上焦病变,多为温病的初期阶段,所以“去黄连”是防止邪气深入；二是因为黄连苦寒可化燥伤阴,中焦三十一条自注云：“举世皆以苦能降火,寒能泄热,坦然用之无疑,不知苦先入心,其化为燥,服之不应
8、,愈化愈燥吾见温病而恣用苦寒,津液干涸而不救者甚多,盖化气比本气更烈。 ”营分证的病机是邪热入营,营阴被灼,黄连苦燥会加重营阴受损。但现代有人认为,营分证的病理环节是热毒病邪引起营热阴伤,热毒病邪是引起营分诸病变的始动因素,而吴鞠通在治疗营分证时拘于“引邪深入”或“苦寒化燥伤阴”之说,对热毒病邪祛之不力。 本草汇言载：“邪热有余,黄连为必用。 ”因此,在临床使用清营汤时不仅要用黄连,诸如黄芩、黄柏、栀子、龙胆草或大黄等苦寒之品,均可酌情加入4-5。笔者认为,由于温邪致病传变迅速,极易伤阴,故养阴存津始终贯穿于温病治疗的始末,苦寒化燥也是温病治疗过程中用药的一大禁忌,这充分体现了温病学家治病用药
9、的谨慎。但也并非绝对,有是证即可用是药。吴氏曾说：“于应用芩连方内,必大队甘寒以兼之,但令清热化阴,不令化燥”,可作为临床应用芩、连之类苦寒药治疗温病时的使用原则。2.3 清营汤中丹参的作用清营汤原方是从叶氏临证指南医案治暑入心营方药化裁而来,原为“暑久入营,夜寐不安,不饥微痞,阴虚体质”,用药以“理心营”,故用丹参,而在其他营分证中或用丹参或用牡丹皮6。吴鞠通将叶氏用药一并收入清营汤,作为营分证的基本方,却在心营证的治疗中极少用丹参,而大部分用牡丹皮7,故让人疑惑丹参的用途。随着近年来现代药理研究的深入及其在临床上的广泛应用,后世对丹参又有了新的认识。从营分证的动物模型来看,血瘀是一个很广泛
10、、很严重的病变,而丹参具有活血化瘀的功能,可能这就是营分证用丹参的实验依据；而进一步的实验表明,在清营养阴的方药中加入丹参等活血化瘀药物,在改善动物症状、降低体温、消除出血及血栓形成、升高血小板数等方面效果明显提高8,更有力地证明了丹参在其中所起的活血化瘀作用。由此类推,不仅丹参,同样具有活血化瘀作用的牡丹皮、赤芍等也可酌情加入原方中。笔者认为,营分证是温病卫气营血辨证的中间阶段,邪热入营,迫近血分,热毒壅遏营血,阴津受灼而亏,使血液粘稠,运行迟滞,出现类似血瘀的表现,如“斑疹隐隐” ；而丹参既可活血化瘀,又入心经,能清心火,是温病营分证最佳选择,如果血瘀病情严重,则可酌情加入其他活血之品。2
11、.4 清营汤中是否可酌加益气之品从中西医结合的研究情况来看,营分阶段患者已出现免疫系统功能低下的改变,这与此前认为的营分阶段机体已经出现器质性变化的认识是相符合的,而免疫功能低下可能正是营分证缠绵难愈、发热持续不退的原因。因此,有人设想,在清营汤中加人参、黄芪等益气之品,以提高机体免疫功能,加强机体抗病能力,从而增强原方的功效。已有动物实验表明,加了党参、黄芪的清营汤比传统清营汤在降低营分证模型兔体温和减轻症状方面,效果有明显提高9。但是,中西医结合的治疗思路与传统中医的辨证论治有很大不同,实验研究的结论是否广泛适用于临床具体的患者尚存疑问,需要更多的临床统计观察才可明确作出营分证应用清营汤是
12、否必加益气药的结论。总之,中医理法方药一脉相承,一个配伍精当的好方子,往往是优秀辨证思想的体现,近代医家围绕温病名方清营汤进行的学术争鸣,实是中医学温病学不断发展的一个例证。【参考文献】1 许济群.方剂学M.上海：上海科学技术出版社,1985.57.2 段富津.方剂学M.上海：上海科学技术出版社,1995.73.3 赵绍琴.温病纵横M.北京：人民卫生出版社,1982.147.4 胡天真,肖培新.太阴温病营分证用清营汤去黄连析J.北京中医药大学学报,1999,22(1)：69.5 戴春福.清营汤中用黄连之我见J.北京中医药大学学报,1995,18(3)：11.6 叶天士.临证指南医案M.上海：上海人民出版社,1976.340.7 吴鞠通.吴鞠通医案M.北京：人民卫生出版社,1960.1.8 戴春福.清营汤用丹参的机理探讨J.陕西中医学院学报,1994,17(3)：14.9 戴春福.清营益气液降低家兔营分证体温的观察J.湖南中医学院学报,1994,14(1)：48.
