1、糖尿病伴血脂异常患者的社区治疗策略,糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略,主要内容,USA 2000: 15M2025: 21.9M,JAPAN 2000: 6.9M2025: 8.5M,EUROPE2000: 30.8M2025: 38.5M,AMERICAS(Ex-US)2000: 20M2025: 42M,AFRICA2000: 9.2M2025: 21.5M,ASIA2000: 71.8M2025: 165.7M,OCEANIA2000: 0.8M2025: 1.5M,Adapted from King H et
2、al Diabetes Care 1998;21:1414-1431.,2000-2005年全球2型糖尿病的患病率,2000年全球有1.55 亿成年人诊断糖尿病 - 女性8千3百万，男性 7千2 百万1995 - 2025, 成年人糖尿病的患病率将增加 35%，糖尿病人数将增加122%2005年糖尿病人数将达到3亿,Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.,糖尿病人的主要死亡原因,三分之二的糖尿病人死于心血管疾病糖尿病人中，大血管并发症包括心血管疾病、脑卒中和外周血管疾病是主要的致残、致死原因,67%,
3、CHD, stroke, and peripheral vascular diseaseOther,Causes of mortality in people with diabetes,Many patients with diabetes will not survive their first MI,糖尿病与非糖尿病人发生第一次心梗的死亡率,MI = myocardial infarction*p4.5mmol/L (400mg/dl)HDL-CVLDL(TC)/磷脂比率显著增高LDL-C 或，但微密小颗粒LDL ,糖尿病患者混合型血脂异常与心血管危险显著相关,TG水平上升 LDL-C在
4、平均水平至中度上升 低水平HDL-C 小而密的颗粒,UKPDS心血管危险因素回归分析 CHD危险 LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L 15 SBP 10 mmHg 15 HbA1c1% 11“Triglyceride concentration was a risk factor for coronary artery disease after adjustment for age and sex, but it was not an independent risk factor when the other variables were included
5、 in the model.”Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,糖尿病患者的预后与HDL显著相关,Diabetes Care 28:108114, 2005,HDL相关因素与糖尿病患者的心血管预后显著相关,糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略,主要内容,糖尿病血脂干预治疗的必要性,在无心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危险性与巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等仅仅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者过高的冠心病危险性 血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险性同样有效,糖尿病
6、血脂异常主要研究,PI=placebo; Rx=treatmentShepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.4S Study Group. Lancet. 1995;345:1274-1275.Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622.Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, 1997.,他汀类研究显示LDL-C水平与冠心病事件的关系,CARE-
7、Rx,LIPID-Rx,4S-Rx,CARE-PI,LIPID-PI,4S-PI,二级预防,WOSCOPS-PI,一级预防,WOSCOPS-Rx,AFCAPS/TexCAPS-Rx,AFCAPS/TexCAPS-PI,ATPIII建议:首要目标: 降低LDL-C,LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL),重点对象:冠心病和冠心病等危症,JAMA 2001;285:2486-2497,入选亚组,CHD 事件/患者数(%),Odds Ratio,及研究名称,他汀类,安慰剂,(& CI),只有CHD,4S,407/,2116,578/,2126,CARE,162/,1799,212/,177
8、4,LIPID,481/,4116,627/,4116,亚组,1050/,8031,1417/,8016,30%,4 下降,(13%),(18%),CHD + 糖尿病,4S,24/,105,44/,97,CARE,50/,282,62/,304,LIPID,76/,396,88/,386,亚组,150/,783,194/,787,29%,10 下降,(19%),(25%),所有 CHD 患者,1200/,8814,1611/,8803,30%,3 下降,(14%),(18%),(2P0.00001),1.25,1.0,0.75,0.5,0.25,在他汀类进行的二级预防研究中主要冠心病事件发生情
9、况,降脂研究荟萃分析（主要为他汀研究）,Costa J et al. BMJ. 2006;332:1115-24.,二级预防,一级预防,N = 80,862 with and without diabetes, 12 trials,NNT,NNT = number needed to treat，需要治疗多少例患者才能避免一次事件,糖尿病患者降脂治疗获益显著大于非糖尿病患者,UKPDS 降低冠心病(CHD)危险性,LDL 胆固醇舒张压吸烟HDL 胆固醇糖基化血红蛋白(HbA1C),Turner RC et al. BMJ 1998; 316: 823-828,% Increase in CHD
10、 risk LDL-C of 1 mmol/L 57 HDL-C of 0.1 mmol/L 15 Systolic blood pressure of 10 mmHg 15 HbA1c level of 1% 11 Smoking was also a major contributor to CHD risk,Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,These data support the need for reducing LDL-C to lower CHD riskin people with diabetes mel
11、litus. Glucose control is also important in reducing the risk of microvascular complications.,UKPDS :LDL-C 是糖尿病人心血管危险的最主要标志,4S:根据血糖水平各治疗组主要心血管事件相对危险性下降率,Haffner SM, et al. Arch Intern Med. 1999;159:26612667.,2004年ATP III新报告对高危患者提出更积极的LDL-C治疗目标 HPS 研究证明对广泛的高危患者强化降脂的益处对各类高危患者，辛伐他汀均证明有显著的益处,HPS研究,HPS研究
12、 - 辛伐他汀治疗主要血管事件危险性下降率(糖尿病与非糖尿病),危险性比值和95%可信区间,他汀,安慰剂,基线特征,(10,269),(10,267),他汀更好,他汀更差,糖尿病,Het,c,2,1,= 0.0,HbA1c 7.0%,297,365,HbA1c 7.0%,298,374,非糖尿病,Het,c,2,1,= 0.1,代谢综合征,271,359,其它,1162,1487,所有患者,2042,2606,(19.9%),(25.4%),24%,SE 2.6,reduction,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处
13、,相对风险下降,P值,40,单纯糖尿病,单纯阻塞性动脉病变,兼有糖尿病与阻塞性动脉病变,S,S,S,P,P,P,30,20,10,0,发生首次主要心血管事件的比例(%),32.9%,0.0003,24.5%,0.0001,18.4%,0.002,S=辛伐他汀组P=安慰剂组,20%,25%,31%,36%,Lancet. 2003;361:2005-2016.,-18.4%,-32.9%,SILHOUETTE研究：辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更好保护作用的HDL2,SILHOUETTE研究,CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO. 7
14、, 2004, 10871094,既往他汀类药物在2型糖尿病患者中的研究,既往他汀类在2型糖尿病患者治疗的益处仅来源于他汀类药物一级预防和二级预防试验的亚组分析除心脏保护试验(HPS)外,在其它试验中只有极少数糖尿病患者的数据用于分析评估需要专门在大范围糖尿病患者中进行降脂治疗试验，来更好地评估他汀类药物对糖尿病病人的益处,入选时无任何血管疾病的糖尿病患者研究结束时的主要血管事件,辛伐他汀 安慰剂(n=1455) (n=1457) 133 197(9.1%) (13.5%)危险性下降率:34% (95% CI: 19-47%), P0.0001,糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的
15、关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略,主要内容,中国糖尿病预防和治疗指南中2型患者的目标值,目前临床上对于2型糖尿病的治疗指南,Joint European Task Force“.糖尿病患者的总CHD风险远高于其它情况相似的非糖尿病患者”“糖尿病患者的血压和脂质紊乱的治疗目标通常都更严格” 美国糖尿病协会（ADA）鼓励应用他汀治疗，在 “40岁以上的糖尿病患者 不需考虑基线LDL水平”美国胆固醇教育计划（ NCEP ） ATP III“糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病有10年内新发冠心病的风险很高”“由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都具有非常高的
16、死亡率，因此应用更积极的预防策略是合理的”,对糖尿病人筛查和检测的新建议建议最好检测全套脂蛋白水平空腹总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯次选非空腹总胆固醇和HDL-C若TC 200 mg/dL 或 HDL-C 40 mg/dL，则检测脂蛋白水平,美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：ATP III 2001,冠心病或冠心病危险性等同患者(糖尿病),美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：ATP III 2001,LDL-胆固醇目标: 200mg/dL时非HDL-C为次要目标非HDL-C目标值应较LDL-C目标值高30mg/dL,Grundy SM, et al. Circulation. 2
17、004;110: 227-239,降LDL-C的百分数与危险的关系:对治疗的意义,ATP III重视达到目标LDL-C值近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相对危险性下降约1%HPS显示此关系在LDL-C低于100mg/dL时仍存在临床试验中用的标准剂量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危险也降低30-40%由于已有较安全有效的治疗选择，合理的治疗使主要事件降低30-40%。用小剂量小幅度降脂达到目标值并非谨慎之道。用药至少要达到中度危险降低,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,AT
18、PIII对LDL-C的治疗方案修改建议的一些注释,治疗性生活方式改变(TLC) 仍是临床处理的必要方式，具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的能力 对高危者，推荐的 LDL-C目标值为 200mg/dL，非 HDL-C为次级目标，比LDL-C目标值高30mg/dL,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,ATPIII对LDL-C的治疗方案修改建议的一些注释,对中度高危者，LDL-C目标值为 130mg/dL，而100mg/dL是一种可选择的目标。如基线或TLC时LDL-C为100-129mg/dL，启用药物使LDL-C达到100mg/
19、dL是一种选择高危或中度高危者如有生活方式相关的危险因子如肥胖、体力活动少、高TG、低HDL-C或代谢综合征，不论LDL-C水平高低，均是TLC的考虑者高危或中度高危者已用药物治疗，建议治疗的强度应足以使LDL-C水平下降至少达30-40% 对低危者，治疗的目标值和切点不作改变,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,糖尿病血脂异常治疗的药物,他汀类适合于LDLC增高者也可降低甘油三酯可减少其他调脂药物的剂量,现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需的剂量（标准剂量）*,* 所估计的LDL-C降低幅度是基于美国FDA批准的各产品
20、的产品说明书 这些药物可用到最大剂量80mg。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL-C 6% 对于罗苏伐他汀，最大剂量为40毫克；5毫克的疗效是在FDA报告的10毫克疗效基础上减去6%估计的,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,辛伐他汀40mg显著降低接受 Thiazolidinedion治疗的糖尿病患者的血脂,CLINICAL THERAPEUTICS ， 2004 ，VOL. 26, NO. 3,379-389,辛伐他汀40mg使更多接受Thiazolidinedion治疗的糖尿病患者的血脂达标,LDL-C45 mg/dL,TG150 mg/dL, *P 0.001 versus placebo; P 0.05 versus placebo.,CLINICAL THERAPEUTICS ， 2004 ，VOL. 26, NO. 3,379-389,谢 谢！,
