1、循环系统疾病,第三章,心律失常（Arrhythmia）,南医大二附院心内科,洪梅,1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则。2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗。3. 了解心律失常的发病机理和射频消融治疗方法。,讲授目的和要求,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网。,心脏传导系统,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现。,心律失常的定义,心脏传导系统的解剖,窦
2、房结：心脏正常窦性心律的起搏点，上腔静脉的入口与右心房后 壁的交界处，窦房结A右占60，左占40结间束：连接窦房结、房室结房室结：房间隔的右后下部、冠状窦开口前、三尖瓣附着部的上方血灌通常来自右冠状动脉，冲动传导极为缓慢希氏束：起自房室结前下缘，行走于室间隔脊上，分成左右束支，冲动再度加速左右束支：左束支前、后分支,最先达室间隔左面最早激动，血液由前降支、后降支供应，传导极为快捷浦肯野纤维网：左右束支的终末分支，传导极为快捷,传导系统神经支配与血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配。窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支。房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来
3、源于左冠状动脉。,心律失常发生机制,冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）,折返机制（reentry）,发生折返的条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动,心律失常的分类,一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性）。 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、 颤动。二、冲动传
4、导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传 导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征,按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常,快速性心律失常,期前收缩心动过速扑动颤动,期前收缩（premature contraction）,房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩,心动过速（tachycardia）,窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT， AVRT）室性心动过速,扑动与颤动,心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动,缓慢性心律失常
5、,窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻 滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律。,心律失常的原因,器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常,心律失常的症状,主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型,心律失常的诊断方法,病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器,抗心律失常药物（1）,类：阻滞Na+通道 a： 奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）类：-B类：K+通道阻滞剂类：CCB,其它有
6、抗心律失常作用的药物,洋地黄ATPMgSO4KCl,快速性心律失常,期前收缩（premature beats）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。,特征： 1.于导联可见一提前出现的P波. P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常.3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩（atrial premature beats）,特征： 1.提前出现的正常的QRS波群, 其前面有逆行P波,P-R 间期100次/分。多为100180次/分一般针对原发病及
7、诱因治疗。,特征： 窦性P波规律出现，频率为101160次/分.,窦性心动过速 （sinus tachycardia）,房性心动过速（atrial tachycardia）,心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性。常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍。自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒。心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞。,房性心动过速,特征： 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传。,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐
8、；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物。非洋地黄中毒：洋地黄、 受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗。,阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称。根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上。 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）,房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）,本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返。多患
9、数者无器质性心脏病。,房室结双径理象及折返,心脏电生理检查,存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性。,房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）,发生机制为房室旁路折返。房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速。,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常（偏心性）,电生理特点,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经
10、的手法2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3. 超速抑制4. 电复律5. 药物预防发作6. 治愈：RFCA,阵发性室上性心动过速的心电图,特征： 1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分,房扑和房颤病因,阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,心房扑动（atrial flutter）,特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分.2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐.,心房纤颤（atrial fibrillation）,特
11、征： 1. P波消失,代之以大小不一，形态不同,间隔不等的f波， 频率为350 600次/分.2. R-R间期绝对不等.,心房纤颤（atrial fibrillation）,心房纤颤伴室内传导差异特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分。2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期.,心房扑动的治疗,为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA,房颤的分类,持续时间：1. 阵发性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（perma
12、nent）（6个月 ）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率 110次/分）,房颤的发生机制,折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤,房颤的治疗,病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症。,预激合并房颤,房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室
13、率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA,预激合并房颤，切忌应用阻断阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等,室性心动过速（ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速。室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理。,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病。电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,室速心电图特征,连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心
14、室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,室性心动过速（ventricular tachycardia）,特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）。QRS波群时间0.12秒。2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性溶合波，则诊断明确。图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速（ventricular tachycardia）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形。,室性心动过速的治疗,补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、 -B电复律手术RFCAICD,室扑室颤（ventricular flutter and ventr
15、icular fibrillation）,为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入。,缓慢性心律失常,窦性心动过缓病因,常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态。心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、 甲减，阻塞性黄疸。心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死。药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平。,特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系。,窦性停搏,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（sick sinus syndrom， SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失
16、常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。,SSS 原因,冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物。,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（0.20秒。,度AVB,型房室传导阻滞,特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始。,型房室传导阻滞,特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常。,特征：1.P-P间期相等,R-R 间期相等。2.P波与QRS波群无 固定时间关系(P-R 间期不等)。3.心房率快于心室率 (P
17、-P间期弊者才能选用 有的心律失常是良性的，不需治疗5.能纠正的病因，首先病因治疗 洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等6.至今还是按经验给药、选药 血药浓度、电生理检测(包括程序刺激、QT离散、心率变异、晚电位等)都不作以用药、选药依据,小结,1.心律失常药物治疗共同所关心的是药物治疗的 有效性和安全性2药物治疗上已初步地形成了一些共识，简言之 (1)单纯无危害的早搏无需治疗 (2)心脏无结构异常的快速心律可选用IC类药物； 心脏有结构异常，尤其伴心功能不全者宜选胺碘酮3.心源性猝死防治上ICD优于胺碘酮，胺碘酮优于I类药物，I类药物已不宜选为长期防治用药,4、抗心律失常药物应根据心律失常发病的离
18、子流环节， 采用选择性通道阻滞剂或激动剂加以纠正。5、促心律失常作用（proarrhythmia）： I类药物减慢传导 终止折返 诱发折返-不间断性室速 III类药物延长APD 终止微折返 诱发TdP 类药物抑制ICa-L 终止钙依赖折返 负性功能作用，减慢窦律 II类药物减少复极离散 促心律失常作用小,复习思考题,1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？2.期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？ 二种不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？4.房颤的治疗原则有哪些？5.阵发性室性心动过速发作时应如何救治？6.如何诊断和处理病态窦房结综合征？7.房室传导阻滞的分型和治疗原则。,
