1、芬太尼复合咪唑安定用于小儿术后静脉自控镇痛的可行性【摘要】 目的 探讨芬太尼复合咪唑安定用于小儿术后静脉自控镇痛的可行性。方法 选择 ASA级行下腹部手术患儿 80 例，随机分为 4组，4 组芬太尼均为 5 g/(kgd)，A 组不用咪唑安定，B、C、D 3 组分别为 0.25、0.375、0.5 mg/(kgd)，均加入生理盐水至 100 ml。术毕接 PCA 泵，持续背景输注速度为 2 ml/h，患者自控镇痛（PCA）量 0.5 ml，锁定时间 15 min。于 2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 记录HR、MAP、RR、SpO2、镇痛评分、镇静评分及呼吸抑制、恶心呕吐等
2、不良反应。结果 镇痛评分 B、C、D 组均高于 A 组（P0.05 或 P0.01） 。镇静评分术后 2 h 各组差异不明显，但在 4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 各时点，B、C、D 3 组均高于 A 组(P0.05 或 P0.01)，C、D 组也高于 B 组(P0.05)。A 组 HR、MAP 高于 B、C、D 组（P 均001） ，4组 RR、SpO2 差异不明显。A 组出现 2 例恶心，D 组出现 1 例呼吸抑制。结论 芬太尼复合咪唑安定用于小儿静脉自控镇痛，效果确切，镇静适当，副作用少，适于临床推广。 【关键词】 芬太尼 咪唑安定 小儿 静脉 患者自控镇痛 Abstrac
3、t: Objective To investigate the efficacy and safety of fentanyl combined with midazolam for child patient-controlled intravenous analgesia (PCIA). Methods Eighty ASA children aged 312 years undergoing lower abdominal surgery were randomly divided into four groups of 20 each. Group A were only given
4、fentanyl 5 g/(kgd) and served as the control. Groups B, C and D as test groups, were given additonal midazolam 0.25, 0.375 and 0.5 mg/(kgd) respectively. The volume of drugs used for all groups was added to 100 ml with saline. The PCIA included (1) background infusion 2 ml/h and (2) a bolus of 0.5 m
5、l with a 15 min lock-out. The vital signs, pain score, sedation score and side effects were recorded at the points of 2 h, 4 h, 8 h, 12 h, 24 h and 48 h. Results Visual analgesia pain score in group A was significantly higher than in group B （P0.05） and groups C and D (P0.01). The sedation score of
6、group A was significantly lower than that of groups B, C and D, except at the point of 2 h. The HR and MAP in group A were significantly higher than that in groups B, C and D (P0.01) , and there were no significant differences in HR or SpO2 between the four group. Respiratory depression occurred in
7、one patient in group D, and nausea occurred in two patient in group A. Conclusions Fentanyl 5 ug/(kgd) combined with midazolam 0.250.375 mg/(kgd) for child PCIA has the advantages of good pain relief, appropriate sedation and few side effects, so can be used clinically. Key words： fentanyl; midazola
8、m; children; patient-controlled analgesia, intravenous 目前小儿术后镇痛远不如成人普及，仍处于探索阶段。由于小儿对麻醉性镇痛药敏感，更容易引起呼吸抑制和镇静过度等副作用，所以小儿术后镇痛时辅用镇静药有一定的顾虑。咪唑安定是目前临床上惟一的水溶性苯二氮艹卓类药物，具有很好的抗焦虑作用，可增强镇痛药的镇痛效果，提高患者的满意度。但咪唑安定在小儿术后镇痛时的效果和安全性报道较少。本文就芬太尼复合咪唑安定用于小儿静脉自控镇痛的可行性进行了研究，现报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 80 例行下腹部手术的患儿，男 58 例，女 22 例，年
9、龄 312 岁，体重 12529 kg，随机均分为 4 组，A 组为对照组，B、C、D 3 组为实验组。ASA级，无神经、精神疾病及苯二氮艹卓过敏。手术时间 4065 min。 1.2 麻醉及镇痛方法 术前 30 min 肌内注射咪唑安定 0.1 mg/kg，阿托品 0.2 mg/kg。采用分次静脉输注氯胺酮 12 mg/kg 维持麻醉。手术结束前 10 min 接上自控镇痛泵（扬州亚达） ，采用持续背景剂量患者自控镇痛（PCA）量的给药模式，参数设置为：背景输注剂量 2 ml/h，PCA 剂量 0.5 ml，锁定时间 15 min。各组药物配方：4 组芬太尼用量均为 5 g/(kgd)，A
10、组不用咪唑安定，B、C、D 3 组咪唑安定用量分别为 0.25、0.375、0.5 mg/(kgd)，均加入生理盐水至 100 ml。镇痛时间为 48 h。 1.3 观察指标 观察术后 2、4、8、12、24、48 h 各时点平均动脉压（MAP） 、心率（HR） 、呼吸频率（RR） 、脉搏氧饱合度（SpO2） 、镇痛评分、镇静评分及呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤搔痒等不良反应。 1.3.1 镇痛评分 采用视觉模拟评分(VAS)010 分。3 分为效果良好，34 分为效果基本满意，5 分为效果差。 1.3.2 镇静评分 采用 Ramsay 镇静评分（RSS）评分法。0 分镇静不良，13 分镇静满意，4
11、5 分镇静过度。 1.3.3 恶心呕吐评分 0 分为无恶心呕吐；1 分为有恶心，无呕吐；2 分为轻度呕吐，48 h 内呕吐5 次；3 分为重度呕吐，48 h 内呕吐5次。 1.3.4 呼吸抑制标准 SpO294定为呼吸抑制。 1.4 统计学处理 所有数据采用 SPSS 10.0 软件包进行处理。计量资料以s 表示，组间比较采用单因素方差分析及两两比较的 q 检验；计数资料采用 2 检验。P0.05 认为差异有显著性。 2 结 果 2.1 一般指标的比较 4 组小儿年龄体重手术时间氯胺酮用量无显著性差异（P0.05） 。 2.2 各组镇痛评分比较 在术后 2、4、8、12、24、48 h 各时点
12、镇痛评分，B、C、D 3 组均高于 A 组（P0.05 或 P0.01） ； C、D 组与 B组相比差异也有显著性（P0.05） 。见表 1。表 1 各组小儿术后各时点镇痛评分的比较表 2 各组小儿术后各时点镇静评分的比较 与 A 组比较：*P0.05，*P0.01；与 B 组比较：#P0.05 2.4 各组 HR、MAP、RR、SpO2 的比较 B、C、D 3 组与 A 组相比在术后各时点的 HR、MAP 有明显降低（P0.01） ，但 B、C、D 3 组之间差异不明显（P0.05） 。RR、SpO2 各组差异不明显（P0.05） 。见表3。表 3 各组小儿术后各时点的 HR、MAP、RR、
13、SpO2 的变化与 A 组比较：*P0.01 2.5 不良反应 A 组出现 2 例恶心，但无呕吐。D 组出现 1 例呼吸抑制，1 例躁动，各组患儿均未出现皮肤瘙痒。 3 讨 论 芬太尼是主要作用于 受体的苄基哌啶衍生物，其镇痛效价是吗啡的 100180 倍1 。芬太尼静脉注射用于小儿术后镇痛可取得较好的的效果2 。但单独使用芬太尼术后镇痛时，由于其镇静作用弱、时效短，加之恶心呕吐等不良反应，患儿会感觉不适，所以常伍用氟哌利多以利用其镇静、镇吐作用。然而，氟哌利多具有中枢多巴胺拮抗作用，可产生锥体外系症状，表现为多汗、肌强直、眼球上翻等，为患儿和家属所不能接受。咪唑安定具有水溶性、镇静作用强、抗
14、焦虑等优点，可以提高患者的痛阈，减少芬太尼的用量。因此，我们将芬太尼复合咪唑安定用于小儿术后静脉自控镇痛。结果显示，B、C、D 3 组均取得良好的镇痛效果，患儿情绪稳定、安静，MAP、HR 平稳。 患者自控镇痛已在成人广泛使用，近年来也已成为小儿和青少年术后镇痛的重要方法3 。谢颖等4认为小儿以静脉自控镇痛最为适宜。但儿童自控能力差，有人担心 PCA 对儿童来说可能失控，可造成止痛药过量，引起呼吸抑制，而建议采用单纯背景量持续输注5 。本实验发现，由于现代幼儿教育的普遍开展，大多数 4 岁以上小儿具有自己控制止痛的能力，仅少数儿童在开始时需要家长或医护人员协助，对年龄较小或没有能力使用自控设备
15、的患儿，可由家长参与操作，几乎不需要担心会造成药物过量。本组 80 例患儿中，除术后 2 h 由于氯胺酮的残留作用而镇静较深外，其余各时点镇静评分基本满意，仅 D 组有 1 例出现呼吸抑制，且经指令深呼吸后低氧纠正。 芬太尼具有嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应6 。除呼吸抑制外，其他不良反应也影响着术后镇痛工作开展。A组有 2 例出现恶心，其余 3 组未出现 1 例，表明咪唑安定可减轻这一不良反应。4 组患儿均未出现皮肤瘙痒。D 组有 1 例出现躁动，可能是因为镇静较深而镇痛不够所致。 综上所述，芬太尼复合咪唑安定用于小儿术后静脉，效果确切，镇静恰当，副作用少，安全可行，适
16、于临床推广。 【参考文献】 1 Marchetti G， Calbi G， Villani A. PCA in the control of acute and chronic pain in children J. Pediatr Med Chir，2000，22(1):9-13. 2 张 斯，张 卫，李丽伟 .静脉持续输注不同剂量芬太尼用于小儿术后镇痛J.中原医刊，2006，33（15）：15. 3 曹建国，杭燕南.病人自控镇痛M杭燕南，庄心良.当代麻醉学.上海：上海科学技术出版社，2002：1428-1437. 4 谢 颖，马家骏.几种小儿术后镇痛方法的比较J.临床麻醉学杂志，2006，22（9）：666-668. 5 毕素萍，张 宏，李文广.吗啡和芬太尼用于小儿术后静脉镇痛的临床研究J.军医进修学院学报，2005，26（3）：222-224. 6 Viscusi ER， Reynolds L， Chung F， et al. Patient-controlled transdemal fentanyl hydrochloride vs intravenous morphine pumb for postoperative pain： a randomized controlled trial J. JAMA，2004，291(11):1333-1341.
