1、腹部手术术后常见并发症的防治【关键词】 腹部手术;术后并发症;防治腹部手术是外科中施行次数最多的手术。本文重点论述腹部手术后可能发生的共同性的部分并发症。其中疼痛、切口感染、肺不张、肺炎等较常见;腹膜炎、腹腔脓肿、静脉血栓、切口裂开等对患者的康复影响颇大;休克、血凝障碍、急性胃扩张、急性胰腺炎可直接影响患者的生命安全。但这些并发症如外科工作者细致地工作，多数都可以预防。只要术后仔细观察、细心处理是可以及时诊断和治愈的。1 疼痛术后麻醉作用一旦消失，手术部位开始出现疼痛，任何微小的动作都可使其加重。急性发作的疼痛常提示组织有潜在损伤的存在。在运用止痛药物前要仔细查体，防止掩盖其他症状，一般在术后
2、 48h 内，可给予度冷丁50100mg 或吗啡 810mg，肌肉注射，疼痛持续者，必要时 46h 后可重复 1 次。患者自控镇痛是患者根据疼痛的程度自己给予药物，具有用药方便、及时、个性化、镇痛效果确实、副作用小、符合患者心理等优点，是目前常用的镇痛方法。PCA 的给药模式有：(1)单纯 PCA：患者完全自控，感觉疼痛时或活动引起疼痛前自行按压给药键;(2)持续给药+PCA：持续输注一定的背景剂量，维持一定的镇痛程度，患者感觉疼痛时或活动引起疼痛前自行按压给药键;(3)负荷剂量+持续给药+PCA：先由医务人员给一个负荷剂量，再持续输注一定的背景剂量，患者感觉疼痛时或活动引起疼痛前自行按压给药
3、键。2 术后出血2.1 腹腔内出血原因是血管结扎不够确切或腹腔内有感染或吻合口瘘，使裸露的血管受腐蚀而出血。如果术后发现患者有失血的临床表现，腹腔引流管又有较多的新鲜血引出即可确诊。非手术治疗多难奏效，多数应立即再手术止血。2.2 消化道出血正常情况下上消化道手术后可有少量出血，一般 24h 不超过300ml。24h 的出血多为手术造成，如结扎线过松、连续缝合针距过大、缝合处黏膜撕裂等;术后 46 天的出血多为吻合口处黏膜坏死脱落;若出血发生在术后 1020 天，多为缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管所致。3 静脉血栓及柿栓塞腹部手术术后，由于卧床、肥胖、年龄、慢性心功能不全、妊娠等因素可增加血栓
4、栓塞的危险。浅静脉血栓常有红、肿、热、痛等浅静脉炎的表现，多因输入有刺激性的药物如 KCl 或输液时间过长所致。浅静脉血栓虽很少脱落，但其可向深静脉蔓延，引起深静脉血栓。深静脉血栓多发生于小腿三头肌部及大腿。小腿后方及足底压痛检查、静脉造影及超声检查等有助于诊断。积极的预防是降低发病率及死亡率最重要的因素，常用的方法是每日活动下肢，减少腓肠肌及大腿肌的压迫。预防静脉血栓的常用药物：肝素、香豆定、阿司匹林、右旋糖酐。深静脉血栓的诊断一旦确定，应立即采用尿激酶或肝素疗法，随之使用香豆定;对大腿部的栓塞，主张积极手术治疗。术后患者如突然出现胸痛、呼吸急促、心率加快时，应考虑肺动脉栓塞的可能。对查体可
5、疑肺动脉栓塞者，应尽早行肝素疗法。治疗包括：吸氧、解痉药物、镇痛及星状神经节阻滞等。4 切口感染的预防和治疗4.1 引起切口感染的因素局部因素：术后切口引流不畅，血肿形成;局部感染;切口内遗留死腔;组织缺损或肿胀致切口在高张力下缝合后裂开等。全身因素：如感染、疖肿、龋齿等作为感染灶，在手术创伤后，身体抵抗力下降的情况下，发生血源性感染。4.2 预防感染的措施术前将原有的感染灶治愈;改善机体营养状况;局部清洁备皮，避免损伤皮肤;手术中要求无创性操作，尽量用锐性操作，缩短暴露时间，不留死腔，彻底止血;保护组织血运，无张力缝合切口;术后切口引流4872h，注意保持引流管通畅。4.3 抗生素的使用一旦
6、手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高等，可考虑使用抗生素治疗，应首选广谱、高效及敏感的抗生素，而且要有足够的剂量;在应用抗生素的同时，应给予全身支持疗法，当发现切口有脓性液体，应根据手术的具体情况，采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性物排除。5 腹壁切口裂开切口裂开可分为腹壁各层全部裂开及部分裂开。腹壁切口裂开的原因：(1)年老体弱，营养不良;(2)缝合技术欠佳，伤口对合不好，缝合时腹膜撕裂等;(3)术后发生肺部并发症，咳嗽频繁使腹内压增加;(4)术后发生腹胀或腹腔有感染发生肠麻痹;(5)腹壁切口感染;(6)营养不良，影响愈合而裂开。腹壁切口裂开多发生于术后 1 周
7、左右。突然用力致腹压增加时发生，患者感觉切口剧痛和切口突然松开。检查时见切口裂开，有淡血性液体从切口溢出或有肠管、网膜从切口脱出。处理原则：对较小的切口裂开，患者危重不能耐受手术者，可用无菌纱布覆盖并用胶布拉拢、固定、外层加强包扎。伤口完全裂开并有肠管或网膜脱出者，需立即到手术室在良好的麻醉下进行缝合，缝合时可用合金丝粗丝线进行腹壁全层缝合。6 胃肠道并发症及营养不良此类并发症包括从肠梗阻到上消化道出血的一系列病症。糖尿病合并神经系统疾病的患者易发生术后肠梗阻;而有溃疡病史、服用非甾醇类药物及吸烟的患者，术后发生消化道出血的可能性大。外科病人中约50%存在不同程度的营养不良，部分并发症与营养不
8、良有直接关系。在应急反应条件下，营养方面的要求明显增加，胃肠道营养缺乏可导致小肠黏膜萎缩及菌群易位。对无法进食的患者，应进行胃肠道外营养;对多发性创伤的患者，应行空肠造瘘术，以补充早期的基础营养。7 肺炎精神状态差、仰卧位、胃肠功能低下的患者易发生吸入性肺炎，抬高床头、使用抗酸药物有助于避免吸入性肺炎的发生。一旦发生后，需静滴有效的抗生素及有效的排痰。8 腹腔脓肿腹腔脓肿是急性腹膜炎局限化的结果，腹部创伤后发生腹腔内感染比通常外科手术发生率高。常见感染的原因为：(1)腹腔内脏器破裂，污染腹腔;(2)手术时遗漏伤情，尤其胃后壁、贲门部、胰腺、十二指肠、升结肠和降结肠的固定部位，直肠损伤易漏诊漏治
9、;(3)腹腔内遗留异物;(4)污染严重的腹腔未彻底清洗，术毕腹腔内未放置引流或引流不畅。腹腔内脓肿最多见的部位是盆腔、膈下和肠袢间，腹腔内一旦形成脓肿，应积极进行脓腔引流。9 肠瘘肠外瘘是腹部创伤及腹部创伤术后常见的严重并发症之一。常见的原因有：(1)首次剖腹探查时将肠破裂漏诊或处理不当;(2)胃肠缝合技术欠佳;(3)腹腔内有严重感染或异物存留;(4)腹腔引流物位置不合适，使肠壁受压发生坏死穿孔，胃肠吻合口愈合不良。表现：有肠液、气体或食物从创口排出，或从创面直接观察到破裂的肠管，外翻的肠黏膜，是肠瘘的主要临床表现。及时去除流出的肠液，以减轻对瘘口周围组织的腐蚀作用，使炎症迅速消退，瘘口可以逐
10、渐愈合。10 腹壁切口疝腹壁切口疝的诊断较易，在控制原发病的基础上，如患者情况许可，应以手术治疗为主，手术原则包括：(1)切除切口瘢痕;(2)显露疝环后，沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织;(3)回纳疝内容物后，松解切口下方的粘连，在无张力的条件下拉拢疝环边缘，逐层缝合健康的腹壁组织。11 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻主要表现为机械性肠梗阻，手术后近期发生的粘连性肠梗阻应与手术后肠麻痹恢复期相鉴别，后者多见于术后 3 4 日，肛门恢复排气后，症状自行消失。手术不能消除粘连，相反术后必然还要形成新的粘连。术后早期发生的粘连性肠梗阻多为纤维素性粘连，容易被吸收，多采用非手术治疗;粘连性肠梗阻仅在下列情况
11、时考虑手术治疗：(1)经非手术治疗不见好转甚至加重;(2)疑为绞窄性肠梗阻;(3)反复发作的粘连性肠梗阻。手术方式的选择：粘连带或小片粘连可行简单的粘连松解术;广泛粘连不易分离，且易损伤肠壁浆膜引起渗血或肠瘘，并再度引起粘连;对那些未引起梗阻的部分，不应分离;必要时可采用小肠折叠排列术。如一团肠袢紧密粘连无法分离，可行肠切除吻合术;若无法切除，可行肠短路手术。12 褥疮易出现在高龄、重症疾病及好发于长期卧床的患者中，好发部位为腰骶部、足跟、臀部等。多为受压的肌肤缺血、红肿、甚至坏死，特别是天气逐渐炎热，气温升高、湿度增大，适合细菌繁殖，容易感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。褥疮可以成为感染源，甚
12、至危及生命。褥疮按皮肤充血、破损和化脓三期分别治疗。(1)若发现皮肤充血时，局部放置热水袋或热敷，并用手轻轻按摩，可外擦 20%碘酊和 75%酒精的混合液，以防止感染。(2)破损或化脓初期，宜选用鱼石脂软膏外搽、玉露膏外敷，50%硫酸镁溶液湿敷，可外加频谱治疗仪热疗。注意上软膏时外搽要均匀，外敷药膏应紧贴患部，热疗时避免温度过高，以免烫伤。(3)如发现有白色脓点，或挤压从脓口处有脓液外溢，时机成熟时，应切开引流，并用无菌纱条进行填充，每日换药，注意严格消毒。可口服对金黄色葡萄球菌敏感药物，脓净时用生肌散盖贴以生肌收口。(4)褥疮发生疼痛时，用 0.25%普鲁卡因加青霉素钠 80 万单位，做病灶周围封闭，用前做青霉素药敏试验。糖尿病患者应控制好血糖，以利伤口愈合。(5)患者出现烦躁不安、寒战、高热不退、大汗淋漓时应尽快诊治，防止发生败血症而危及生命。
