肝内门静脉螺旋CT成像诊断肝炎肝硬化.doc

1、肝内门静脉螺旋 CT 成像诊断肝炎肝硬化作者：李毅红 魏经国 王耀程 梁国民 孙巧黎 王新疆 潘爱国 【关键词】 肝硬化 关键词: 肝硬化;螺旋 CT;门静脉造影术;对比研究 摘 要:目的 探讨螺旋 CT肝内门静脉血管成像对肝炎肝硬化（LC）的诊断价值. 方法 对 26例 LC患者和 30例正常人进行螺旋 CT门静脉系统血管成像，采用造影剂量 1.5mLkg-1 ，注射速率3mLs-1 ，层厚 3mm，床速 5mms-1 ，重建层厚 2mm，并进行最大密度投影血管重建.在重建横断面图像上，于门静脉主干及其1，2 级分支、肝右前叶上段、肝左外下段门静脉分支分叉处总干近心端测量其血管短径，并计算各

2、分级间比值，于脾门处测量脾静脉血管短径. 结果 56例均清楚显示门静脉主干及其右前上段、左外下段门静脉分支.26例 LC螺旋 CT肝内门静脉血管成像（spiral CT portography，SCTP）显示门静脉分支级数减少，多为 3，4 级，正常对照组多为 47 级，平均等级分分别为 2.90.5，3.30.5（P0.01）.门静脉主干及右1，2 级分支增粗，其短径分别为（14.62.3）mm， （13.32.2）mm 和（9.81.0）mm，右前上段 3级以下分支变细、扭曲、僵直，呈“枯树枝”状，3 级分支管径为（6.11.2）mm，正常组门静脉主干、右 1，2级分支及右前上 3级分支管

3、径分别为（12.31.0）mm， （10.61.6）mm， （8.71.4）mm 和（6.81.3）mm，两组对比差异显著（P0.05）;LC 组门静脉左支角部、矢状部、左外下 2级分支增粗，其短径分别为（10.81.1）mm， （9.51.5）mm， （5.21.4）mm，正常对照组分别为（9.91.1）mm， （8.41.5）mm， （4.31.3）mm，两组对比差异显著（P0.05）;病变组门静脉右前段 1/2级、右前上段 2/3级短径比值增大，其值分别为 1.50.4，1.50.2，正常对照组相应部位比值分别为 1.30.3，1.30.3，两组对比差异显著（P0.05）.右前上段 3/

4、44/5 级短径比值两组比较无显著差异.右前上段门静脉 2/3级血管短径比值1.4 时，肝硬化诊断灵敏度为 90.0%，特异度为85.0%，准确度为 87.5%.肝硬化组脾静脉迂曲扩张，其短径为（10.42.1）mm，正常对照组为（8.01.2）mm，两组对比差异显著（P0.05）. 结论 肝炎肝硬化 SCTP显示门静脉血管变化具有特征性表现，且有无创、直观、简单易行的优点.肝内门静脉右前上段 2/3级比值1.4 可作为肝硬化诊断的指标之一. Keywords:liver cirrhosis;spiral CT;portography;contrast research Abstract:AI

5、M To evaluate the spiral CT portography（SCTP）of intrahepatic portal vein in diagnosis of posthep-atitic cirrhosis.METHODS SCTP was performed in26cir-rhotic cases and30normal individuals.Maximum intensity projection（MIP）was conducted with the parameters as fol-lows:1.5mLkg-1 contrast，3mLs-1 injection

6、 speed，3mm slice thickness，2mm reconstruction，and5mms-1 table speed.In reconstruction images，the minor calibers of portal vein were measured at proximal level of portal truck，grade1，2tributaries，venous ramification at upper segment of right anterior lobe，as well as lower segment of left exteri-or lo

7、be.The minor caliber ratios of graded tributaries were also calculated.Besides，the minor caliber of spleen vein was measured at spleen hilar level.RELULTS Portal vein and its two major tributaries were clearly observed.In26cirrho-tic cases，visible tributaries were graded as3，4，while they were47in no

8、rmal individuals.The average graded value in two groups were2.90.5，and3.30.5respectively（P0.01）.The main vein，the primary and secondary right ante-rior tributaries were all dilated，with the minor caliber of（14.62.3） ，（13.32.2） ，and（9.81.0）mm respective-ly，while the third right anterior tributaries a

9、nd its branches became thin，distort，and stiff like withering branches，with the minor caliber of（6.11.2）mm.In normal group，the calibers of main portal vein，primary to third branches were（12.31.0） ，（10.61.6） ， （8.71.4） ，and（6.81.3）mm respectively.The difference between the two groups was significant（P

10、0.05）;The left portal vein turn site，sagittal part，secondary branches of left exterior lower segment were also dilated，with the minor caliber of（10.81.1） ， （9.51.5） ，and（5.21.4）mm respectively.While in normal group，they were（9.91.1） ，（8.41.5） ，and（4.31.3）mm，and the difference was significant（P0.05）;

11、In right anterior upper tributariers with cirrhosis，the caliber ratios of grade1/2and2/3were（1.50.4）and（1.50.2） ，where-as in normal group they were（1.30.3）and（1.30.3）re-spectively，with significant differences between the two groups（P0.05）;In right anterior upper tributaries，the caliber ratios of gra

12、de3/4and4/5showed no significant dif-ference.If1.4，or more，as the ratio of2/3，was chosen as the diagnosis criteria，the sensitivity，specificity and accuracy were90.0%，85.0%and87.5%respectively.Splenic vein twisted and dilated with the minor caliber of（ 10.42.1）mm，while it was（8.01.2）mm in normal grou

13、p，with sig-nificant difference between two groups（P0.05）.CONCLUSION SCTP can directly show the characterized change of portal vein in cirrhosis with noninvasive and simple features.Also，1.4，or more，as the caliber ratio of grade2/3，in right anterior tributaries can be used in diagnoses of liv-er cirr

14、hosis. 0 引言 肝炎肝硬化（以下简称肝硬化，LC）在我国为常见病1-5 .螺旋CT门静脉造影（spiral CT portogra-phy，SCTP） ，为进一步深入研究LC肝内门静脉分支的变化规律提供了可能性.目前，国内外有关 LC SCTP表现仅有少量文献报道6-8 .我们通过正常组、LC 组两组患者的研究，以总结探讨 LC患者 SCTP肝内门静脉分支变化规律，以期为进一步研究LC早期肝内门静脉的形态学改变的规律提供线索. 1 对象和方法 1.1 对象 1999-07/2000-04随机选取符合纳入标准的正常对照组选取无肝脏弥漫性疾患、肝功正常、可合并肝囊肿或血管瘤或健康自愿者共

15、30（男 23，女 7）例，年龄 2767（平均 47.9）岁，体质量5285（平均 63.4）kg.LC 组 26（男 20，女 6）例，年龄 3264（平均48.5）岁，体质量 5175（平均 62.5）kg.肝功 Child-Pugh，A 级 20例，B级 6例.肝炎肝硬化组纳入标准:有慢性肝炎病史;合并门静脉高压证据:如腹壁、食管静脉曲张、腹水;B 超或 CT诊断:肝脏缩小、脾脏增大、门静脉或脾静脉增宽;除外其他能引起门静脉高压的疾病;乙肝标志阳 性（参考 1995-05北京第五次全国传染病寄生虫病学术会议讨论修订的肝炎肝硬化诊断标准）. 1.2 方法 采用 Philips AVP1

16、螺旋 CT机，造影剂系先灵公司产非离子型造影剂优维显（Ultravist，300gL-1 ） ，采用高压注射器经前臂静脉内团注，剂量 1.5mLkg-1 ，注射速度3mLs-1 .所有病例均按准直 3.0mm，床速 5mms-1 ，螺距 1.7，扫描范围 1114cm，数据采集时间 1s，120kV，200mA，一次闭气 2228s 完成兴趣区扫描.注射造影剂延迟扫描时间，正常组 40s，LC组患者为 50s.重建层厚 2mm，血管重建均采用最大信号密度投影法（maximum intensity projection，MIP） ，观察 MIP图像采用视角 15，右旋 30，后仰 80.根据图像

17、显示按杨诚等9 方法对门静脉肝内分支级别进行等级评分，显示门静脉主干为 0.5分，显示 1级肝内分支为 1.0分，多显示 1级分支等级分增加 0.5分.图像质量评价采用盲法，由两位经验丰富的放射科副主任医师对图像质量进行评价.包括:扫描延迟时间能否达到门静脉及分支浓密显影;门静脉及其肝内分支的显示情况，以显示门静脉右支分支定为 1级，以下按分支依次分为2，3级.在重建图像横断面上，于门静脉主干、其 1，2 级分支、肝右前叶上段、肝左外下段门静脉分支分叉处总干近心端测量血管短径，并计算分级间比值，脾静脉选脾门处测量其短径. 统计学处理:用 STATA软件对实验组和对照组进行 t检验. 2 结果

18、2.1 脾、门静脉管径测量 56例均清楚显示门静脉左右主干及右前叶上段分支、左外叶下段分支.LC 组与对照组相比，门静脉主干及其右1，2 级分支明显扩张，肝右前叶上段门静脉 35 级分支血管变细（Fig1，Tab1） ，门静脉左支及肝左外下段门静脉 2，3 级分支增粗，脾静脉增粗，上述肝内门静脉分支及脾静脉管径两组间均有显著差异.LC 组门静脉肝右前段 1/2级、右前上段 2/3级比值较正常组增大，差异明显（P0.05，Tab2） ，右前上段 3/4级、4/5 级比值两组无明显差异，肝左支及其外下分支门静脉短径间比值两组无明显差异. 2.2 肝右叶门静脉分支变化 LC肝右叶门静脉分支级数显示减

19、少，多为 3，4 级分支（Fig1） ，而正常对照组多为 47 级，平均等级分分别为 2.90.5，3.30.5（P0.01，Fig2）. 2.3 肝内门静脉血管短径比值 肝内门静脉右前上段 2/3级血管短径比值1.4，诊断 LC的灵敏度为 90.0%，特异度为 85.0%，准确度为87.5%. 表 1 肝炎肝硬化组脾门静脉直径 略 表 2 肝炎肝硬化组门静脉各级间比值 略 3 讨论 有关螺旋 CT在门静脉高压症诊断中的应用已有诸多报告10-13 ，但肝内门静脉螺旋 CT成像在诊断 LC作用的文献不多见，为此我们选择在重建横断面上测量门静脉主干及其分支的短径，因为:MIP 图像信息来源于横断面

20、图像;Aspestrand-F6 通过 25例门脉高压患者 CT横断面、血管成像两种图像测量门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉、胃冠状静脉内径对比，认为 CT横断面上测量血管直径的数据等于或大于血管成像数据，与实际测量结果近似，因此选择门静脉右支、右前上支、左支、左外下支分叉处总干近心端测量其血管短径能代表肝炎肝硬化的肝内门 静脉的变化特征.LC 时肝实质内走行的门静脉 3级以上分支管壁受到破坏8 ，加上 LC再生结节及假小叶的压迫和肝实质内增生的纤维组织牵引，使其变细、扭曲甚至闭塞，导致门脉高压.而门静脉 1，2 级叶段分支因位于肝门部叶段之间，LC 时纤维组织牵拉收缩致肝裂增宽，加上其含较多的平

21、滑肌，其周围伴行有相应的肝动脉、胆管分支并被格利森（Glisson）鞘包绕，可使其不易受压而易扩张增粗.本资料显示，肝右前叶门静脉 1，2 级分支增粗，其 3级以上分支变细、扭曲、僵直，呈“枯树枝”状，符合 LC的病理变化.但是有关右前上门静脉 2级以上分支内径正常值尚无文献报道. 图 1 肝炎肝硬化螺旋 CT肝内门静脉血管成像 略 我们选用肝右前上 2/3级血管短径比值诊断 LC的原因如下:肝炎LC多为肝实质内走行的门脉 3级以上分支变细，而门脉 1，2 级叶段分支表现为增粗;研究发现，因肝实质内血管网减少、门静脉受压、其灌注压明显降低，致肝实质外周门脉静终末分支 SCTP显示受限，而用接近

22、肝门部位的门静脉右前叶上段 2/3级比值能代表肝内外血管的改变规律，可间接反映肝内结构改变，肝内血管狭窄、阻塞程度，肝内门静脉高压程度;肝内门静脉分支变异较多，个体差异大，用单一的肝内门静脉短径的大小来表示门静脉的改变误差较大.正常人肝内门静脉分支间比值较恒定，用分支间比值来诊断 LC可减少个体差异.有关采用肝内右前叶上段门静脉 2/3级血管短径比值诊断 LC目前尚无文献报道.本结果显示，LC右前叶上段门静脉 2/3级血管短径比值增大，且与正常对照组有明显差异，这可作为诊断 LC的标准之一.此比值，我们根据其正常人 95.0%可信区间（1.181.36）认为确定在 1.4较为适宜，经四格表法分

23、析，其诊断 LC特异度 85.0%，灵敏度 90.0%，准确度 87.5%. LC 时肝内血管改建、受压狭窄、阻塞，肝内分流，致门静脉灌注血流量减少.增生的肝内血管无一定行走规律14 ，使肝内门静脉分支在 SCTP上难以显示，故 SCTP门静脉分支显示的级数多少可在一定程度上代表 LC的程度.本研究结果显示，正常人肝右叶 SCTP可显示 47 级，LC患者显示至 5，6 级仅占 23.1%（6/26） ，显示至 34 级为76.9%（20/26） ，平均等级分两组间有明显差异.有 6例显示至 5，6 级 LC患者均为 Child-Pugh评分 A级，说明 LC门静脉 SCTP分支级数可作为评估

24、肝硬化程度的指标之一.肝炎 LC时，大体形态多见肝右叶萎缩，肝左叶、尾状叶代偿性肥大，左内叶可萎缩也可肥大，已作为 LC诊断依据之一，但有关左外叶肥大与门静脉改变的关系未见文献报道.本组测量肝左叶门静脉血管的短径显示肝左叶外下段门静脉 2，3 级扩张，与对照组有明显差异，而其左支矢状部/2 级、2/3 级比值两组对比无明显差异，说明肝左叶外下段门静脉扩张为代偿性增粗. 参考文献: 1Huan Y，Shi MG，Du WQ，Peng Y，Zhang JS，Zheng MW.Clinical applications of spiral CT with multiplanar and curved

25、 multiplaner reconstructions J.Di-si Junyi Daxue Xuebao（J Fourth Mil Med Univ） ，1999;20（9）:S34. 2Shen GW，Xu SD.Spiral CT dual-phase dynamic image in the diagnostic of hepatic neoplasms J.Di-si Junyi Daxue Xuebao（J Fourth Mil Med Univ） ，2000;21（1）:92-95. 3Xie YM，Nie QH，Zhou YX，Zhu XH，Wang JP，Duan GR.Tissue inhibitors of metalloproteinase-1and-2（TIMP-1and TIMP-2）related antigens expression in liver tissues of patients with liver cirrhosis J.Di-si Junyi Daxue Xuebao（J Fourth Mil Med Univ） ，2000;21（7）:790-792. 4Bai XG，Zhang LH，He WG，Lian JQ.Epidemiologic and