1、重症医学科（ICU）管理规范,云南省第一人民医院GICU,重症医学科多学科协作机制 一 重症医学(Critical Care Medicine，CCM)是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的I临床医学学科。ICU的收治范围：1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。 2、 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不
2、能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。 二 重症医学科病人的收治范围决定了病情的复杂性，ICU的病人常常需要多学科的协作。 三 协作方式外科术后病人，ICU医生和外科医生共同协商诊疗，外科医生原则上负责伤口及外科问题处理。设计多系统问题的内外科病人，有ICU医生决定邀请相关科室会诊协助。病情较复杂、疑难危重、 MODS的病人。如病情需要，也可由医务部门组织相关科室专家会诊讨论，提出诊断建议及治疗方案。其他专科医生在接到ICU会诊邀请后，必须迅速到ICU协助抢救，不得推诿。5 会诊后的意见以会诊单或以疑难病例讨论记录的形式保留在病历中。,重症医学科资格、技术能力、授权管
3、理制度和程序一 重症医学科管理组织1 重症医学科管理组织由科务会成员组成，科主任为组长；2 重症医学科管理组负责重症医学科新入人员资格和技术能力的评定和授权；二 重症医学科新入人员资格1 新入人员必须为正规医学院校毕业的学生；2 新入医生进入医院后入科前，本科毕业生必须在医院内轮转三年，研究生必须在医院内轮转一年以上才能定科；3 新入护士进入医院后入科前，必须在医院内轮转一年以上才能定科；4 进入重症医学科的医生和护士必须俱有执业医师、执业护士资质；5 进入重症医学科的医生必须担当住院总培训一年，才有资格独立上班；6进入重症医学科的护士必须培训半年，才有资格独立上班；三 经过培训的医生和护士经
4、重症医学科管理组考核合格后授权同意方可独立值班。,落实核心制度的相关规定与措施一 科室组织全科人员学习相关核心制度，做到人人知晓；二 重症医学科强调落实以下制度：首诊负责制； 三级医师查房制 ；疑难病例讨论制 ；危重患者抢救制 ；死亡病例讨论制 ； 值班，交接班制 ；查对制度； 临床用血审核制度 ； 医疗新技术准入制度 ；抗生素合理使用制度等三 相关规施规定：ICU在日常工作中严格执行核心制度每月在早交班会对核心制度进行重复学习每月医疗安全管理小组人元对每位在班医务人员进行不定期考核，做到核心制度落实到日常医疗工作中。考核不合格人员将在科室绩效津贴中给予处罚。,ICU科医疗质量管理制度,ICU
5、科医疗质量管理小组成员组 长：樊楚明成 员：王雪娟 彭皓 杨欣悦 张宏波 杨晓华 任靖宇 王静蓉 李萱 张翼飞 王婷 刘莉 赵云青联络员：皇鑫 张翼飞医疗质量管理小组任务：对科室病历质量、医疗缺陷、差错及工作中存在的问题进行分析总结，并有书面记录。活动时间及方法：1、日常监督医疗质量，包括病历质量、医疗缺陷、差错及工作中存在的问题；2、每月一次集中总结讨论并有书面记录；3、遇突发紧急事件时随时开会讨论应对。本医疗质量管理系列制度包括：1、ICU科医疗质量管理制度；2、医务人员管理要求；3、消毒隔离制度（包括衣帽穿戴要求）；4、探视制度,重症医学科（ICU）管理规范,质量与安全管理组下设以下管理
6、小组：重症医学科医院感染管理组重症医学科病历管理组重症医学科疫情管理组重症医学科应急突发卫生事件管理组重症医学科医疗分组 重症医学科护理质量管理组重症医学科“三基三严”培训及考核管理组重症医学科抗生素使用管理组,重症医学科（ICU）管理规范,一、首诊负责制度、二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、危重患者抢救制度五、会诊制度六、手术分级管理制度七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、值班、交接班制度十、分级护理制度十一、查对制度十二、临床用血审核制度十三、医疗新技术准入与管理制度,ICU患者转入和转出流程,院内或院外医生要求转病人 有潜在危险的手术或大手术病人 ICU医生会诊决定病人是否
7、收入并做好床、设备及药品准备 病人送至ICU 医护立刻查诊并给予监护和必要抢救 接诊医护向家属了解、告知病情病签署相关文书 ICU医生做出初步诊断尽快落实治疗 ICU完善检查资料组织相关专家会诊或抢救 病人病情稳定进行评估符合转出条件 联系转出ICU,十大安全目标,1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性2、提高用药安全3、建立在特殊情况下医务人员之间的沟通，正确执行医嘱4、临床实验室“危急值”制度5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误,6、严格执行手卫生、符合医院感染控制的基本要求7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者褥疮发生9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事
8、件10、鼓励患者参与医疗安全,防范意外伤害事件的措施,加强全体医护人员防范意外伤害事件的认识。全体医务人员必须严格遵守医疗操作规范，实施医疗行为，提高防范意外伤害事件的警惕性。当班医护人员应对进入ICU的每一个病人进行意识和精神状态评估。对于经口或经鼻插管的机械通气病人要给予适当镇痛、镇静治疗，并做好监测。对于躁动、谵妄及有精神症状者除给予适当药物处理外，要给予四肢约束避免坠床、自伤及拔出治疗导管（气管导管、中央静脉导管及其他引流管）等意外伤害的发生。,医疗安全（不良）事件无责上报制度,加强ICU全体医护人员对医疗不良事件的认识。全体医护人员应严格遵守医院核心制度，避免医疗不良事件的发生。IC
9、U全体医护人员必须严格遵守医院感染控制制度。ICU全体医护人员须严格遵守医院各项操作规程实施医疗行为。发生医疗不良事件必须及时处理，把对病人的可能损害降低到最小程度。发生医疗不良事件时，ICU医疗安全质量管理组需追踪分析发生原因，持续改进避免再次发生。发生任何医疗不良事件，不论是一般事件还是重大事件都必须按规定上报，不得隐瞒，ICU必须持续改进。,ICU抗生素使用制度,ICU医生必须严格使用抗生素。ICU医生必须学习和掌握抗生素临床应用原则和规范，杜绝或避免不合理使用和滥用抗生素。诊断为感染性疾病者，方有指针使用抗生素。尽早查明感染病原，以根据病原种类及药物敏感性实验结果选用抗感染药物。按照药
10、物的抗病原微生物特点及其体内过程特点选择用药，根据PK/PD原理合理用药。严格按照患者的生理，病理情况以及免疫状态合理用药。重症感染病人的抗生素使用，应在三级医师指导下进行。特殊的或昂贵的抗生素，如碳氢霉烯类、利奈唑胺、伏立康唑及卡泊芬净等须副高以上医师批准方能使用.严格遵守卫生部和医院抗生素使用规定,ICU血液制品使用制度,ICU各位医生必须严格掌握血液制品的使用适应症、禁忌症。入住ICU危重病人必须进行使用血液制品的各项相关检验。必须使用血液制品的ICU危重病人，ICU医生必须向病人或家属告知病情，并签输血知情同意书。输血液制品的医嘱必须经主治以上医师开具或在其指导下开具，特殊病例须经副高
11、职以上医师批准开具。所用血液制品必须为医院血库及药房正规进货的制品，一律不允许病人家属自行采购。血液制品使用前必须严格医护人员查对制度。血液制品使用过程中必须严密监护、观察有无不良反应发生情况。做好血液制品输入后不良反应，并发症，抢救准备，发生后立即抢救。,ICU各级医护人员职责,ICU各级医生职责科主任职责在院长领导下，全面负责ICU病区的医疗、科研、教学及行政管理工作。制定ICU工作计划，组织实施，督促检查，定期总结汇报。主持疑难复杂病例的讨论及综合会诊，指导制订治疗、抢救方案。指导ICU人员进行业务训练，技术考核，并指导完成各项科研任务。协调ICU与各科室的关系。负责组织ICU内医护人员
12、与其他科室的轮换培训学习。,ICU各级医护人员职责,副主任职责在科主任的领导下，负责处理并参加日常医疗工作，协助科主任搞好行政管理工作。负责ICU工作计划的实施，检查督促及总结汇报。安排每天日常工作和排班，合理调配医生的使用。判定ICU内病人的收住与转出。参加疑难病例讨论及会诊。具体安排进修生、实习生的轮换及培训工作。安排组织各种学术活动。监督ICU人员遵守规章制度，严防差错事故。,ICU各级医护人员职责,副教授或副主任医师以上医师职责负责所主管病床的日常治疗、监测工作，并根据具体情况对下级医生的治疗、监护计划作出安排与指导。每周查房23次，掌握患者病情，制订相应治疗方案。出现紧急情况时，负责
13、指挥并参加治疗抢救。、负责组织本病区病例讨论会诊，参与院内及院外疑难病例会诊。参与ICU三线值班。参与ICU教学、科研。,ICU各级医护人员职责,主治医生职责负责主管ICU各病床的日常治疗、监测工作，并根据具体情况对下级医生的治疗、监护计划作出安排与指导。每天查房2次，晨间查房，制订当天的治疗、抢救方案，作出邀请专科会诊及病人转出ICU的决定。下午与值班医生及下级医生查房，了解检查治疗和抢救情况，及时作出补充意见并同时检查记录情况。出现紧急情况时，负责指挥并参加治疗抢救及随时向科主任汇报抢救情况。负责指导住院、轮换医生、进修医生的技术性操作，包括仪器设备的使用维护、放置导管等。负责邀请会诊和到
14、有关病区会诊。根据病人情况作出收入或转出ICU的初步决定并向区长汇报。与患者所属病区专科主管医师作病情及治疗的沟通。随时与病人家属联系，交代、解释病情变化。参与ICU二线值班。参与ICU教学科研工作。,ICU各级医护人员职责,ICU住院医生职责与主治医师一起负责主管床位的日常工作，包括开医嘱，贴验单，病历整理，漂浮导管、深静脉导管放置，胸腔穿刺及CRRT等。每天早上提前半小时上班，了解主管床位病人的病情及检验结果，查房时向上级医师汇报。书写主管床位病人的病情记录，包括查房记录、操作记录、转入与转出记录、会诊记录及抢救记录等。观察主管床位病人每天的病情变化及检验结果，有责任及时将异常情况向上级汇
15、报。参加一线值班。,ICU各级医护人员职责,值班医生职责值班期间需坚守工作岗位，不得离开病房。严密观察病情，根据病情变化及时作出处理。认真做好交接班工作：病人进入ICU时，应仔细听取护送医生的交班，了解患者的主要问题、病例特点及治疗情况。ICU内医生之间交班，应将病房的病情详细记录整理清楚，交给下一班。随时记录病情变化。,ICU各级医护人员职责,ICU各级护士职责护士长职责在护理部和科主任领导下负责ICU的管理、护理工作。制订ICU护理工作计划，组织实施。做好护理人员的思想工作，加强责任心，不断改进服务态度，遵守劳动纪律，密切医护关系。监督各级护理人员严格执行各项规章制度和遵守技术操作规程。合
16、理安排护士工作，深入现场指导危重病人的抢救和护理。随同科主任和主治医师查房，参加科内大会诊，参加疑难病例和死亡病例讨论会。制订每天和每周工作日程，订出月计划、季计划和年计划。每周最少1次组织护理查房，进行质量评议，以提高护理水平。指导督促保持病区清洁、整齐、安静、保证良好的工作和医疗护理环境。组织护士（包括进修护士）业务学习及技术训练，负责护生和进修护士的工作安排。负责检查医疗仪器、急救用品，进行各种器材和剧毒药品的管理。积极开展护理科研和总结护理经验。收集病人及家属意见，听取领导和友科对本室的工作意见，组织改进。制订本室护士和工人的岗位职责。,ICU各级医护人员职责,护师及护师以上护理人员职
17、责组织并参与护理查房及护理会诊，协助护士长拟定ICU护理工作计划，参加晨会、重要的交班和会诊，负责分析每个病人的病情及变化过程，提出主要监护问题，建立监护目标，制订处理、护理措施，进行监护评价。经常巡视危重病人，及时发现病情变化的先兆并向医生反映，迅速采取有效措施预防病情恶化。指导检查并协助ICU护士进行具体的临床监护工作，并亲自参加危急和疑难病人的监护工作，指导护士正确执行医嘱，执行各项技术操作规程，贯彻实施各项制度，发现问题，及时解决。定时检查和准备ICU的抢救物品，每次抢救病人之后要进行检查，补充应有的物品，随时做好下次的抢救的准备工作。协助护士长对ICU护士、进修护士进行业务培训和业务
18、考核工作。对ICU出现的护理差错事故进行分析，提出防范措施。,ICU各级医护人员职责,护士职责ICU护士在护士长的领导下完成临床各班第一线的监测护理工作，严格执行护士长排班，不得随意换班，并要求做到以下几点：全面了解所负责病人的病情：病人的姓名、年龄、职业、性格、嗜好等。术前体质状况、心肺功能和术中诊断、手术经过、术中特殊情况等，以便因人而异采取不同的护理措施。根据病人术毕临床表现和存在的主要问题，确定处理原则和护理注意事项。（2）严密观察病情： 对循环、呼吸、神经、消化系统和肝肾功能，体液及电解质平衡以及营养等所有观察项目进行持续认真的监测和记录。 一旦病人病情发生变化，要及时发现并向护士长
19、、区长反映，准确、迅速执行医嘱。 准确完成护理记录，全面反映病人动态变化。,ICU日常工作制度,负责病人的日常医疗工作，包括：查视病人，开出长期医嘱、临时医嘱以及各种检验单等，ICU护士负责执行各项治疗计划。严密观察与监测病人各项生命指征及病情的变化，并根据病情变化作出适当的治疗计划。详细填写有关病情记录的表格。疑难复杂病人组织会诊和病例讨论。负责与患者家属及患者原病区主管医师的病情沟通。根据ICU病人的收入与转出标准做好转科工作。,ICU医护人员守则,ICU各级医护人员坚守岗位，严格履行职责，遵守各项规章制度。进入ICU病房须遵守消毒隔离制度。所有仪器设备在不熟悉或无专人指导下不得随意操作。
20、当仪器出现故障时及时通知上级医生或技术人员尽快修复。,建立健全规章制度并严格执行,在已有的医院规章制度的基础上，ICU病房应根据本医院特点，进一步制定与ICU相对应的制度及细则，不断改进及完善本科室的管理与诊疗常规。严格执行三级查房制度、病例书写制度、病例讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救和会诊制度及消毒隔离等规章制度。加强医疗质量关键环节的管理，包括诊疗方案的讨论与制定、院内感染与监控、抗菌药物及胃肠外营养的合理应用、患者（或家属）知情同意等。严格执行危重病人出、入ICU病房标准。入住与出ICU病房的病人需进行APACHE评分，各ICU病房及医务处定期进行分析总结。建立ICU病房医疗质量月
21、报制度。ICU病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好、保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。各ICU病房之间应加强合作，相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。医院临床实验室、影像专科必须随时为ICU提供必需的检验服务。,ICU设备维护人员职责,在科主任、区长领导下，全面负责ICU内所有仪器和设备的使用、维护和调整。每天检查仪器运行情况，发现故障及时维修或临时调整使用。负责通知医生、护士使用中的仪器、设备的状况是否良好，可能发生的故障及维修方法以避免病人遭受医源性损害。协助科室进行科研教学活动。,ICU呼吸治疗师职责,跟随查房，了解患者
22、病情及治疗需要，对患者进行气道管理、翻身拍背、震动排痰等护理。气道管理包括：心肺复苏时维持气道通畅；独立或协助医生进行气道插管；熟练使用不同型号的气管插管及气管切开导管；正确监测气囊内压力以及胸片上正确识别人工气道的位置；必要时，进行气道吸引；更换人工气道；拔出人工气道。掌握氧疗及雾化治疗，包括：氧疗在各种急慢性呼吸系统疾病中的作用；不同种类的氧疗设备，如低流量和高流量氧疗系统；各种雾化治疗用药的药理作用；其他治疗用气体的作用，如NO、氦氧混合气等。协助科室进行科研、教学活动。,ICU病房收治范围,急性、可逆、已经危急生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。
23、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU严密的监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU病房的收治范围。,ICU病人收入和转出ICU的条件,手术专科患者收入标准术前，严重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭，需要先经ICU进行紧急抢救处理者。疑难、复杂性大手术（例如颅脑、腹主动脉瘤、肝胆管、胃肠道、嗜铬细胞瘤、脊椎、颈部肿物伴气道压迫、全喉切除、颌面、口腔及妇产科、小儿外科等），术后需要继续严密监测
24、和及时处理者。术前有较严重心、肺、肝、肾功能不全，凝血障碍或严重水电解质、酸碱失衡，需要术后继续监测和及时处理者。麻醉手术期间发生严重高血压、低血压、心力衰竭、肺水肿、严重心律失常、心搏骤停、休克、凝血功能障碍、DIC、大出血、麻醉意外、产期大出血休克、羊水栓塞、妊娠毒血症或其他威胁生命的情况。术后不明原因昏迷、苏醒延迟、呼吸功能恢复不满意或呼吸衰竭。肝、胰、肺、心脏移植术后，有严重并发症的肾移植术后。新开展或罕见的复杂手术后。,ICU病人收入和转出ICU的条件,非手术专科患者转入标准需严密的呼吸监测或支持治疗者吸氧浓度大于50%的患者。需要呼吸支持治疗：包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然急性
25、恶化需要立刻进行气管插管和机械通气者。需要面罩式持续正压通气或无创性通气治疗。需要循环支持者（1）需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量。（2）任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定。（3）心肺复苏后患者。3、需要神经系统监测和支持者。4、需要肾脏支持治疗者 包括紧急肾脏替代疗法、血液透析、血液滤过或血液超滤。5、其他专科重症情况，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、消化道大出血等。,ICU病人收入和转出ICU的条件,病人转出标准血压、心率基本在正常范围，无心律失常，暂时无生命危险。感染基本控制，无肺部并发症，不需要呼吸机支持，呼吸频率、潮气量均处于正常范围。水电解质紊乱疾病基本纠正，器官
26、功能失调基本纠正。以上各项生命体征稳定保持，病情趋于好转。,ICU病人收入和转出ICU的条件,不推荐收治情况晚期癌肿，无抢救希望者。疾病晚期如多器官衰竭，无生存希望者。脑死亡。急性传染病（不宜收入综合ICU，应收入专科ICU）。家人或患者已经表示不愿意接受重症监护治疗,医护人员培训规范,ICU住院医师培训规范住院医生按计划到麻醉科、急诊科、呼吸及心内科、纤维支气管检查室、心电图、超声科及相关专科进行轮科培训，达到熟练掌握气管插管，动、静脉穿刺置管，纤维支气管镜检查等技术。担任住院总医生12年，在此期间主要强化各种危重病人的抢救处理以及肺动脉漂浮导管、床边血液净化等医疗水平和技能的培训。完成IC
27、U理论课程培训计划。,医护人员培训规范,ICU轮科医生培训规范安排参加日常医疗及值班。熟练掌握呼吸机管道连接，基本参数调节，多功能监护仪的基本参数调节。按计划参加危重病相关课程的学习。基本掌握外科围手术期危重病人的急救处理和治疗原则。,医护人员培训规范,ICU护士培训规范设专人负责培训和继续教育工作。根据护理制订各层次护士培训目标，制订本专科培训计划，实行导师制，每半年召开各层次护士座谈会，了解培训计划实施和执行情况，每阶段培训结束进行总结。每月组织1次专科理论学习，每周组织1次护理查房。鼓励并支持护士参加自学考试、夜大及专升本学习。注意思想品德、医德医风、行为规范、规章制度和操作流程的学习。
28、及时填写并统计基础护理登记表，按时收集读书心得、工作小结、专题报告、论文、译文等，每月由区护长检查，科护长每季度检查批阅培训手册1次并作工作评价。每月由区护长按计划组织各层次护士考核技术操作1次，科护长每季度抽考1次。导师于考核前有针对性地指导新护士进行练习。科按照护士业务学习安排组织业务学习每月1次，另要求尽可能参加区、科、医院举办的各种业务学习。组织各级护士参加护理部统一组织进行的“三基”考试。,ICU人员准入规范,ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏
29、器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识，ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能。ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力。ICU医师至少每5年参加1次省级ICU质控中心继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新，并获得培训证书备查。ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经专科考核合格后，方能独立上岗。,ICU危重病人抢救规范,病员处于危险或非常痛苦状态或病情危重，短期内有生命危险时，各级医护人员必须及时采取积极、有效的抢救措施。同时要及时向家属讲明病情及预后情况
30、。在抢救中，各级医护人员应本着高度的责任心，认真观察病情，准确诊治，及时处理。抢救工作由本院住院总医师以上的医师主持，重大抢救由科主任或副主任医师以上的医师主持。参加抢救人员必须听从指挥，严肃认真，积极配合。下级医师抢救过程中遇有诊断、治疗、技术操作、管理等方面的困难时，必须积极请示、报告，上级医师在接到请示后必须迅速到达抢救现场，解决有关问题。必要时向医疗主管部门报告。抢救工作需要相关科室配合时，应及时邀请其会诊，情况紧急时可先电话邀请后补会诊单。特殊情况下，需要全院调配人力时，经报医务科和护理部审批，经同意后由医务科和护理部负责安排。认真做好抢救记录，要求准确、清晰、简明、扼要、完整，若因
31、抢救患者，未能及时记录的，有关人员必须在抢救后6h内据实补记。抢救记录由主管床位医师或值班医师负责记录，主治以上医师必须审查并签名。抢救设备及物品一般不外借，以保证应急使用及有效管理。各种急救药物的空瓶和外包装必须集中放置，保留至抢救成功或病人死亡，以便查对。抢救过程中必须严格遵守医疗操作常规，不得因抢救而忽视正规操作和病人的消毒隔离，以免造成事故和交叉感染。,ICU院内感染控制规范,合理布局 分清洁区、污染区。清洁区包括治疗区和监护区，污染区为厕所和外走廊。病人安置 感染病人和非感染病人分开，特殊感染、传染病人安置在隔离室内，以控制交叉感染。加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，及
32、时正确留取标本，加强细菌耐药性的监测。工作人员入室时应穿专用工作服，及时更换，室外医务人员应穿入室衣和更换室内鞋，参观者请服从接待者安排，工作人员外出应穿室外鞋。坚持洗手制度，诊疗、换药处置前后均应洗手，处理不同病人或同一病人的不同部位前后也必须洗手，从事各种治疗操作时应戴口罩。室内早晨开窗通风，中午和晚上进行空气消毒，每日用消毒液拖地2次，台面每日湿抹2次，每月彻底清洁1次。消毒物品与未消毒物品分别放置，无菌物品有失效日期，使用前应核对，过期重新消毒，若消毒物品包装不严也应重新消毒。每周1次定专人检查处理消毒物品。执行各项注射做到一人一针一管，止血带每人1条。10、每个病人使用的监护仪及呼吸
33、机配套消耗品、听诊器、床头用品、供氧装置和简易呼吸机禁止与其他病人交叉使用，转出后彻底消毒，病床单位用消毒液抹拭并通风，床垫更换外套后消毒，死亡病人用物作终末消毒处理。11、及时处理污物，换下的脏衣服、被服放于指定处（污物、污敷料桶及污衣车设在清洁间），不能随地乱丢，不在室内清点污衣。12、按规定需要隔离的病人入单人房，接触、执行治疗时应穿隔离衣，工作人员可根据治疗需要和污染程度戴无菌或保护手套，传染病人使用的物品及排泄物要进行消毒处理，被服消毒后交洗衣部清洗，病人转出后须进行终末消毒。13、严格探视制度，限制探视人数和探视时间，并要求戴帽子、口罩，换衣、鞋入内。,ICU不良事件防范和报告规范
34、,ICU不良事件的防范ICU不良事件是指在ICU正常规范的诊疗过程中发生的导致或可能导致病人机体或功能伤害的事件，但不一定与诊疗有因果关系。必须建立和落实各项规章制度，按照医院要求成立科室质控小组，并制订切实可行的科室质控方案。在诊疗过程中，医务人员必须严格遵守医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规及医院规章制度，恪守医疗服务职业道德。医务人员在医疗活动前，必须将患者的病情、诊疗措施、医疗风险等如实并详细告知患者或家属，必要时签订知情同意书。加强对医疗纠纷易发人群的关注与沟通，及时上报科主任、医务处。对于已经出现的医患纠纷，上级医生应详细过问和决定进一步诊治措施，并与患者和家
35、属进行沟通。安排专人或小组接待家属，其他人员不得随意解释病情和发表议论。医务人员在对病人进行诊疗操作时，如出现意外情况，应立即停止操作，及时采取处理措施，以免对病人造成伤害，防止不良后果出现，并尽快将相关情况向上级医生汇报。从全局出发，临床、医技科室之间应该相互配合，及时沟通信息。严禁不符合医疗职业道德的行为发生。医务人员要严格履行知情同意程序。,ICU不良事件防范和报告规范,ICU不良事件登记报告对已经发生的差错或事件，当事人应立即向科室负责人报告，并将有关原始资料送交医务科备案，不涂改、伪造、销毁。严禁隐瞒不报。全体医务人员要认真学习国务院颁布的医疗事故处理条例。若发生严重差错或事故，应先
36、由科室调查了解事实真相，认真讨论，总结教训，分清责任，并对照有关规定，明确性质，提出处理意见，书面报医务科，必要时由医务处提交院技术委员会讨论鉴定。发生严重差错或事故时应立即采取补救措施，并立即报告医务处或总值班，力争把事故的危害降到最低。,ICU特殊药品管理规范,常用药的管理1、ICU常备有一定数量的常用药品，应根据病区用药数量与药房协商规定固定基数，建立账目。2、新领药品入柜前要认真核对药品规格、数量，并认真检查药品的质量。3、药柜应放在光线充足处，便于取用，以免受潮，但柜内不宜透光，并保持药柜整洁，由专人加锁保管。4、注射药、内服药、外用药应与消毒药品、化学试剂分柜存放，储存的药品标明名
37、称、规格、剂量。5、高危药品单独存放，有醒目标识。6、对于有效期在1年内的近效期药品应单独存放，并设立近效期药品警示表，标明有效期。7、物理、化学性质不稳定的药品，根据说明书上提供的储存方法储存。,ICU特殊药品管理规范,急救药品的管理急救药品，必须放在急救车上或设专用抽屉。应根据抢救病人的种类和特点确定急救药品的种类和基数，固定数量，建立账目。编号排列，定位存放。每日检查，保证随时应用。急救药品使用后及时补足数量。急救车应定位放置，车上严禁放置物品，随时处于备用状态。,ICU特殊药品管理规范,贵重药品的管理确定贵重药品，将用药金额大、单价高的药品列为贵重药品管理范围（具体品种由药剂科与各药房
38、协商确定）。贵重药品要求专柜加锁存放，专帐登记。专人负责请领、保管、出入帐及清点。,ICU特殊药品管理规范,麻醉、精神药品的使用管理依法实施严格的管理 临床使用麻醉、精神药品时要根据麻醉药品和精神药品管理条例依法实施严格的管理。实行专柜双人双锁管理 使用麻醉药品和精神药品应当设立专柜储存，专柜应当使用保险柜。专柜应当实行双人双锁管理。专册登记，加强管理 医疗机构应当对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记，加强管理。用专用处方，禁止非法使用、储存、转让或借用。加强报告制度 发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、被人骗取或者冒领、丢失或者其他流入非法渠道的情形的，案发单位应当立即采取必要的控制措施，同时
39、报告其主管部门。使用后收回空安瓿并记录 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，应当收回空安瓿或者使用过的贴剂，并由专人负责计数记录。,ICU急救设备及物品管理规范,急救车管理定位放置，专人管理，每天检查，有记录，签全名。车面不放置物件，保持急救车整洁、活动自如，有清洁制度。车内物品归类、定位、定量放置，无菌物品与非无菌物品分开放置，物品放置合理，便于取用。抢救药品、器械用后及时补充、清洁、消毒和维修，以处于备用状态。消毒包有效期合格，未用完的消毒包有开启日期。药品无破损、变色、变质，包装药液有效期,ICU急救设备及物品管理规范,简易呼吸器管理用后及时清洁、消毒，连接正确，处于备用状
40、态。备用零件齐全（包括气管切开、气管插管接头）。定位放置，专人管理，每天检查后应记录。,ICU急救设备及物品管理规范,吸痰机管理定位放置，易于取用，吸引器清洁无渍。用后及时清洁、消毒、储备瓶干燥备用。储液瓶在使用时加消毒液500mL。使用该机器时需配备以下用物：消毒吸痰管数根、压舌板、纱布、镊子2个、弯盘、电插座、治疗碗2个、无菌生理盐水、清洁接头。每班护士清倒一次使用中的引流瓶。中心吸引各引流瓶、管消毒后干燥保存。专人保管，每天检查，保证机器功能完好，并有使用记录。,ICU急救设备及物品管理规范,呼吸机管理加强呼吸机防尘保洁工作。机壳表面每日用清洁软布擦拭1次，空气过滤网防尘装置每周清洗1次
41、。病人使用过程中，管道中，滤水杯内冷凝水应及时倒掉。呼吸机管道脆、易折、易破而漏气，因此固定应牢，避免动作粗暴，过分牵拉。机器（尤其是带有蓄电池的呼吸机）应定期通电、定期检修，并进行整机功能测试。机器时用后应定位放置，并进行性能和使用时间登记，以便进行成本效益分析。,ICU急救设备及物品管理规范,监护仪管理监护仪放置于通风、干燥处。保持监护仪外部清洁无尘，定期用清水清洁仪器外壳及电缆线，注意勿让液体流入机器内部。导线勿折叠、受压，过长的导线可弯成较大圆圈扎起，妥善放置。避免频繁开关仪器，病人非长时间而只是暂停监护时，撤除监护电极扣即可，不必关机。显示屏用干净软布擦净，动作要轻柔，以免损坏。进行
42、性能与使用时间登记，以便进行成本效益分析。,ICU急救设备及物品管理规范,CRRT机管理CRRT机放置于通风、干燥处，定位放置。保持仪器外部无灰尘。使用CRRT机前用75%酒精清洁传感器接口。使用的CRRT机底部垫治疗巾等保护，避免置换液弄湿仪器，电源线、电插板用塑料袋装好，防止遇水潮湿。CRRT机使用时外表沾到血液、水渍要及时擦干净。,ICU急救设备及物品管理规范,除颤仪的管理定位放置，每天检查并记录。定时充电，保持备用状态。保持仪器外部无灰尘，彻底清除电极板上的导电胶。如果打印ECG条带太浅或深浅不一，要将打印头用酒精洗，去除上面残留的纸屑。清洁时避免任何液体进入仪器内部。,ICU急救设备
43、及物品管理规范,转运设备的管理转运床定位放置，保持表面清洁。使用过程中正确使用，避免碰撞，勿用暴力，损坏车床。转送呼吸机正确连接，功能完好，处于备用状态。转送呼吸机时用后清洁消毒，定位放置。转送呼吸机保持清洁、防尘，定时充电，各部件齐全，处于备用状态。转送呼吸机配套氧气瓶要挂“有氧” 、“无氧”牌，氧气瓶及时充氧气。存放于干燥处，防尘保护，有四防标记：防火、防震、防油、放热。外出急救箱定位放置，专人管理，每天检查。抢救药品、器械放置合理，归类放置，便于取用；用后及时补充、清洁、消毒和维修。药品、无菌消毒物品无过期。外出使用的微量静注泵、外出心电监护仪定时充电，以处于备用状态，,ICU急救设备及
44、物品管理规范,输液泵的管理 首次使用前或长时间不用后使用时，要将泵与交流电源连接，使内置电池充电至少12h。定期检测仪器的准确度，及时校正。每天清洁仪器表面及传感器接口。当输液泵不使用时应放于干燥处，避免剧烈震动、阳光直射或紫外线照射。,ICU急救设备及物品管理规范,支气管纤维镜管理支气管纤维镜放于专用箱内，注意勿扭曲折叠。使用后及时清洁消毒。支气管纤维镜未使用时应取出电源。支气管纤维镜的导丝保持干燥，定位放置。 气管插管设施管理每天检查喉镜、气管插管箱完好情况，专人管理，并有记录。气管插管箱内物品使用后及时清洁、消毒、补充，以处于备用状态。消耗物品的管理专人负责，定时清点，及时领取和补充，保
45、持物品供应。贵重消耗品要上锁保存并设基数本，取用后要记录。设借物本，消耗品外借应登记，定期追踪归还情况。消耗品定位放置，标识清晰，方便取用。,储备药品获一次性耗材管里规定,ICU设立储备药品和一次性耗材专管员专管员负责ICU储备药品和一次性耗材领用及储存专管员负责储备药品和一次性耗材的质量检查注意储备药品和一次性耗材的有效期和使用时间使用医护人员使用前必须检查外包装的完整性、有效期若包装破损或过有效期，必须报告专管员进行更换杜绝使用包装破损或过有效期的药品和一次性耗材专管员必须定期检查ICU储备药品和一次性耗材,知情同意书规范,在ICU临床诊治过程中，出现患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊
46、检查、特殊治疗、费用过高和试验性临床医疗等情况，医务人员必须履行告知责任，详细填写知情同意书。ICU知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善，及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，也可以由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字。知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属、或者是患者合法委托人，医疗机构和医师在履行告知义
47、务时，可以根据具体情况选择告知对象。家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的顺序决定近亲属行使知情同意权。委托代理人签字应该有患者或近亲属书写的授权委托书。因为ICU工作的特殊性，遇到危及病人生命的情况需要手术、操作时，如因各种原因不能在操作或手术前签字，以维持病人生命安全为原则，可通知家属，讲明情况后先行操作或手术。若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及上级领导同意后方可执行。家属需尽快补办相关手续。患者及亲属不同意ICU拟实施的抢救性检查治疗措施时，要由主管医生向患者及亲属告知不接受相应措施可能出现的后果，并明确责任关系。告
48、知情况必须详细记录，由主管医生和患者或亲属共同签名确认。知情同意书一旦签署，必须随病历妥善保存，切勿丢失。,病情沟通规范,ICU医生与患者家属必须进行病情沟通，病情沟通包括告知（tell）病情及治疗、评估（evaluate）可能发生的操作、预后及治疗费用和回答疑问（answer）三部分，简称“TEA”，以达成对病情及治疗的一致意见。沟通由ICU床位主管医师负责，必要时与患者所属专科医生共同进行。ICU医生同时负责与患者原专科负责医生沟通，同样包括“TEA”三部分内容和达成对治疗的一致意见。ICU医生与患者家属及专科医师的沟通至少每日1次，病情危急时随时沟通。在“TEA”沟通过程中发现与患者家属存在严重意见分歧、纠纷及可能纠纷时，及时向医疗主管部门反映。,
