1、高肾负荷人工配制乳液喂养新生儿及婴儿的肾功能调查及临床研究作者：杜志敏，王耀华，黎薇，马增煌，章一，王节梅，林智，邝鹏，邱国新，王若翔【关键词】 乳液肾负荷；人工配制乳液；肾功能；尿液微量白蛋白；尿液视黄醇结合蛋白摘要 目的：观察乳液肾负荷(renal solute load,RSL)与新生儿、婴儿(下称乳婴儿)尿液微量白蛋白(urinary microalbumin,mAIb)、视黄醇结合蛋白(urinary retinolbinding protein,RBP)的相关性，探讨高 RSL 人工配制乳液(下称人工配乳)喂养乳婴儿对肾脏的影响。方法：用双缩脲法测定乳液蛋白质(protein,Pr
2、o)，用电极法测定乳液电解质(Na+、K、Cl、Ca2+)；以推算乳液 RSL。用免疫散射比浊法测定mAIb，用酶标免疫吸附分析法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)测定 RBP，用冰点法测定血浆渗透压，用苦味酸法测定尿液肌酐(creatinine,Cr)；尿液 mAIb 浓度以 mAIb/Cr 比值(UmAIb/UCr)表示，尿液 RBP 浓度以 RBP/Cr 比值(URBP/UCr)表示。结果：RSL231.79 mOsm/L 为高 RSL 人工配乳。母乳喂养健康组与人工配乳喂养健康组，其乳液 RSL 差异有显著性(P0.01)；UmAIb/U
3、Cr、URBP/UCr 差异无显著性(P0.05)。母乳喂养健康组与住院组、人工配乳喂养健康组与非高 RSL人工配乳喂养住院组的乳液 RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr 差异均无显著性(P0.05)，且乳液 RSL 与 UmAIb/UCr、与 URBP/UCr 均无相关性(P0.05)。高 RSL 人工配乳喂养住院乳婴儿的乳液 RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr 与非高 RSL 人工配乳所喂养住院组均差异有显著性(P0.01)；高 RSL 人工配乳喂养住院乳婴儿肾外性失水增加组与肾外性失水不增加组，其乳液 RSL差异无显著性(P0.05)，UmAIb/UCr、URBP/UC
4、r 差异有显著性(P0.01)。高 RSL 人工配乳的乳液 RSL 值与对应喂养乳婴儿的UmAIb/UCr、URBP/UCr、血浆渗透压三者指标均呈正相关(P0.01)。结论：用高 RSL 人工配乳喂养乳婴儿可影响其肾功能，应引起人工哺乳者及临床的高度重视。关键词 乳液肾负荷；人工配制乳液；肾功能；尿液微量白蛋白；尿液视黄醇结合蛋白Evaluation of the Renal Function of the Newborn and Infant Fed by the Artificial Prepared Galact of High RSLAbstract：Objective To obs
5、erve the correlation between galact renal solute load (RSL) and urinary microalbumin (mAIb),urinary retinolbinding protein (RBP) in newborns and infants,the influence on the renal function of the newborns and infants fed on artificial prepared galact of high RSL.Methods The galactic protein measured
6、 by biuret method and galacticel ectrolyte(Na+、K、Cl、Ca2+) by electrode method,to calculate galactic RSL with both of them.Urinary mAIb measured by nephlometry immunoassay and urinary RBP by enzyme linked immunosorben assay(ELISA),plasmatic osmolality by cryoscopic method,urinary creatinine (Cr) by t
7、rinitrophenal method.UmAIb/UCr represented the concentration of urinary mAIb and URBP/UCr of urinary RBP.Results The high RSL artificial prepared galactic RSL 231.79 mOsm/L.Between the group of the health fed by mothers milk and the group of the health fed by the high RSL artificial prepared galact,
8、the values of the galactic RSL were significant difference(P0.01),but their UmAIb/UCr、URBP/UCr were no significant difference(P0.05).There were no significant difference between the health infants and the hospitalization infants fed by mother,smilk,the health infants fed by artificial prepared galac
9、t and the hospitalization infants fed by RSL artificial prepared galact in UmAIb/UCr and URBP/UCr(P0.05),there were no correlation between the value of galactic RSL and UmAIb/UCr,nor were the value of galactic RSL and URBP/UCr.While there were significant difference between the hospitalization infan
10、ts fed by the high RSL artificial prepared galact and health infants fed by artificial prepared galact,and the hospitalization infants fed by the no high RSL artificial prepared galact in UmAIb/UCr and URBP/UCr(P0.01).In addition,there were significant difference in the infants fed by the high RSL a
11、rtificial prepared galact between the increase and no inerease of extrarenal dehydration in UmAIb/UCr and URBP/UCr(P0.01),and there were positive correlation between the value of high RSL of the artificial prepared galact and the three indexes of UmAIb/UCr、URBP/UCr and osmolality of plasma in the in
12、fants fed by the high RSL artificial prepared galact(P0.01).Conclusion The artificial prepared galact of high RSL could influence the renal function,so artificial prepared galact feeders and clinical staff should pay good attention to this.Key words：Galact renal solute load；Artificial prepared galac
13、t；Renal function；Urinary microalbumin；Urinary retinolbinding protein肾脏是人体重要的生命器官，其主要功能是排泄代谢产物、调节水盐平衡、维持机体内环境稳定以及分泌血管活性激素和非血管活性激素。引发肾脏疾病的因素诸多，如免疫因素、遗传因素、感染因素、循环因素、代谢和中毒因素等等1 。然而饮食因素尤其是喂养新生儿、婴儿(乳婴儿)乳液肾负荷(renal solute load,RSL)对肾功能的影响尚未报道。本文就我院临床调查的 281 例乳婴儿，分组研究母乳喂养、人工配制乳液(人工配乳)喂养乳婴儿及其对应的肾小球早期损伤标志物尿液微
14、量白蛋白(urine microalbumin,mAIb)、肾小管早期损伤标志物尿液视黄醇结合蛋白(urinary retinolbinding protein,RBP)1,2 、血浆渗透压的 t 检验及相关性分析，结果显示高 RSL 人工配乳喂养乳婴儿对其肾脏具有显著性肾功能影响。现报道如下。1 研究对象1.1 研究对象 选择研究对象 281 例乳婴儿包括新生儿及不足 1周岁的婴儿，平均年龄 97 d。健康乳婴儿 85 例，住院乳婴儿 196 例。本文在调查住院乳婴儿时均剔除临床上诊断或疑诊有肾脏疾病以及患有缺血、缺氧、窒息等继发性肾功能损害的乳婴儿。1.2 研究对象分组 母乳喂养健康乳婴儿
15、组 25 例。母乳喂养住院乳婴儿组 28 例。人工配乳喂养健康乳婴儿组 60 例。非高 RSL 人工配乳喂养住院乳婴儿组 55 例。高 RSL 人工配乳喂养住院乳婴儿组 113 例，其中肾外性失水增加组的患儿 66 例，它包括肾外不显性失水增加(即呼吸和皮肤失水等)、肾外显性失水增加(即呕吐和腹泻失水等)，调查病例有发热、哮喘、呕吐、腹泻等；肾外性失水不增加组的患儿 47 例，调查病例有母乳性黄疸、先天性心脏病(无心衰)、无发热性普通呼吸道感染等。2 材料与方法2.1 实验样本 母乳样本 53 份。人工配乳样本 228 份(均为牛乳制品及其添加辅食),并咨询是习惯性配方，剔去常变化配方的人工配
16、乳。待检乳婴儿尿液标本 281 份。待检静脉血样本 281 份。乳液、尿液、静脉血一一对应取样送检。以上 843 份实验样本均为随机性采集。2.2 仪器、试剂及方法2.2.1 乳液 RSL 测定 依文献3推算乳液 RSL 值，影响乳液RSL 主要是蛋白质(protein，Pro)和电解质 Na+、K、Cl、Ca2+。乳液 Pro 测定采用双缩脲法，日本日立 7170A 型全自动生化分析仪，试剂由上海科华东菱诊断用品有限公司提供。Na+、K、Cl、Ca2+采用电极法，武汉中达生物传感技术有限公司制造的 DH500 型 Electrolyte Analyzer 分析仪。2.2.2 尿液 mAIb
17、测定 酶标免疫吸附分析法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)和放射免疫分析方法(radioimmunoassy,RIA)测定尿液 mAIb 精密度较差,操作繁杂；而免疫散射比浊法操作简便、测定精密度高4 。本文测定 mAIb 采用免疫散射比浊法，美国 BECKMANCOULTE 公司 ARRAY360 型特定蛋白分析仪及其配套试剂。2.2.3 尿液 RBP 测定 RBP 检测方法有放射免疫扩散、免疫浊度、免疫电泳、RIA 和 ELISA，其中灵敏度高，实用性强的为 RIA 和ELISA5 。本文 RBP 测定采用 ELISA 法，芬兰国 Wells
18、can MK2 型酶标测定仪，试剂由上海德波生物技术有限公司提供。2.2.4 尿液肌酐(Creatinine,Cr)测定 采用苦味酸法，日本日立 7170A 型全自动生化分析仪，试剂为英国 RANDOX 公司提供。国内外研究证实随意尿 Upro/Ur 比值同 24 h 尿 Pro 量之间有良好的相关性，建议用 Upro/Ur 代替 24 h 尿 Pro 定量69 。本文尿液 mAIb 浓度以UmAIb/UCr 表示，尿液 RBP 浓度以 URBP/UCr 表示，以消除饮水量的影响因素。2.2.5 血浆渗透压测定 采用冰点法10 。上海医科大学仪器厂生产 FM6 型全自动冰点渗透压计。2.2.6
19、 统计学处理 分组计量资料采用 t 检验；配对资料采用相关性检验；以 95%可信限确定人工配乳乳液 RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr正常上限值。3 结果3.1 母乳喂养健康乳婴儿(母乳组)、人工配乳喂养健康乳婴儿(人工配乳组)的乳液 RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr 的比较,乳液 RSL 呈差异显著性 P0.01，而 UmAIb/UCr、URBP/UCr 差异均无显著性(P0.05),结果见表 1。表 1 母乳喂养与人工配乳喂养健康乳婴儿的乳液 RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr 比较(略)3.2 本文取 95%可信限上限值(1.64 s)确定参考值。调查 6
20、0 例人工配乳喂养健康组乳液 RSL(s=170.6937.14)的参考值为231.79 mOsm/L；当 RSL231.79 mOsm/L 为高 RSL 人工配乳，RSL231.79 mOsm/L 为非高 RSL 人工配乳。调查 85 例健康乳婴儿(包括 25 例母乳喂养和 60 例人工配乳喂养)其尿液 mAIb、RBP 参考值,UmAIb/UCr(s=1.360.92)2.87 mg/mmolCr,URBP/UCr(s=9.263.27)14.64 g/mmolCr，本结果与有关文献报道基本相同11 。3.3 母乳喂养健康乳婴儿(健康组)与母乳喂养住院乳婴儿(住院组)的乳液 RSL、UmA
21、Ib/UCr、URBP/UCr 的比较,差异均无显著性(P0.05)。结果见表 2。表 2 母乳喂养健康组与住院组的乳液 RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr 比较(略)3.4 人工配乳喂养乳婴儿 228 例，其中喂养健康组 60 例(健康组)；喂养非高 RSL 人工配乳住院组 55 例(非高 RSL 组)；喂养高 RSL 人工配乳住院组 113 例(高 RSL 组)。将健康组的乳液 RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr与非高 RSL 组比较差异均无显著性(P0.05)。结果见表 3。非高 RSL 组乳液 RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr 与高 RSL 组比较差异均
22、有显著性(P0.01)。结果见表 4。表 3 人工配乳健康组乳液 RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr 与非高RSL 组的比较(略)注：*P0.05表 4 非高 RSL 组乳液 RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr 与高 RSL 组的比较(略)注：#P0.013.5 高 RSL 人工配乳喂养肾外失水增加的住院乳婴儿 66 例(肾外失水增加组),喂养肾外失水不增加的住院乳婴儿 47 例(肾外失水不增加组),两组乳液 RSL 差异无显著性(P0.05)，UmAIb/UCr、URBP/UCr 差异均有显著性(P0.01)。结果见表 5。表 5 肾外失水增加组与肾外失水不增加组乳液 R
23、SL、UmAIb/UCr、URBP/UCr 比较(略)3.6 研究对象 281 例分 3 组调查各组配对资料相关性。A 组为53 例母乳喂养的健康及住院乳婴儿；B 组为 60 例人工配乳喂养的健康乳婴儿及 55 例非高 RSL 人工配乳喂养的住院乳婴儿，共 115 例；C 组为113 例高 RSL 人工配乳喂养的住院乳婴儿。A 组和 B 组的乳液 RSL 与UmAIb/UCr、与 URBP/UCr 均无相关性(P0.05)；然而 C 组均呈正相关(P0.01)。结果见表 6。表 6 三组对应乳液 RSL 与 UmAIb/UCr、与 URBP/UCr 的相关性(略)3.7 上述 3 组 A 组、
24、B 组、C 组的血浆渗透压(血渗)比较。A 组与B 组比较为 t1，差异无显著性(P0.05)；A 组与 C 组比较为 t2，差异有显著性(P0.01)；B 组与 C 组比较为 t3，差异有显著性(P0.01)。A 组和 B 组乳液 RSL 与血渗无相关性(P0.05)，然而 C 组呈正相关(P0.01)。结果见表 7。表 7 三组间血渗比较(s)以及各组别内乳液 RSL 与血渗的相关性(略)注：*P0.05，#P0.01。4 讨论4.1 肾脏早期损伤标志物尿液 mAIb、RBP 过去肾损伤多从尿常规检查中获得信息，有关肾功能的生化检查，因肾脏具有强大的储备能力而不能在早期出现变化。近年来随着
25、肾脏疾病的研究进展形成了一个早期肾损伤检查与监测的新领域，使肾脏疾病及时被临床发现和治疗，防止肾脏发生不可逆的损伤12 。本文采用肾脏早期损伤标志物尿液mAIb、RBP 来研究高 RSL 人工配乳喂养乳婴儿对其肾脏的影响。尿液mAIb 由于分子量、分子半径及其电荷性等特性，临床视其为肾小球早期损伤较为灵敏的监测指标13,14 。在诊断肾小管早期损伤方面，RBP 被认为较 1m、2m 灵敏、稳定和实用1,15 。4.2 乳液 RSL 与尿液 mAIb、RBP 的关系 本文通过 281 例研究对象表明，母乳喂养、非高 RSL 人工配乳喂养的乳婴儿，其尿液 mAIb、RBP均无异常改变。高 RSL
26、人工配乳喂养乳婴儿其 UmAIb/UCr、URBP/UCr 明显升高，且乳液 RSL 与 UmAIb/UCr、与 URBP/UCr 呈正相关，尤其是喂养肾外性失水增加患儿则升高更为明显。造成高 RSL 人工配乳的原因是由于乳液配制者随意添加辅食(例如高蛋白粉等)或佐料(例如蜂蜜等),倾向浓稠味重,倾向高营养，调饪时加热煮沸等。4.3 高 RSL 人工配乳喂养乳婴儿的危害性 高 RSL 人工配乳喂养乳婴儿引起肾损伤可能是人工配乳成分的异常变化和乳婴儿肾脏组织结构的缘故。影响乳液 RSL 的主要是 Pro 和电解质，高 Pro 可使肾小球滤过率(glomerular filtration rate
27、,GFR)及肾血浆流量 (renal plasma flow,RPF)均增加，GFR、RPF 增加则促进肾小球的硬化，使肾小球滤过膜孔径异常改变并降低或失去静电屏障的作用，原来正常情况下很难被肾小球滤过的白蛋白(Albumin,Alb)超常量地通过滤过膜，一旦超过肾小管对 Alb 的限量重吸收能力，尿中 mAIb 浓度增高16,17 。肾小球硬化不仅影响自身的滤过功能，还可引起肾小管间质缺血性损伤而导致肾小管萎缩、肾间质纤维化,使肾小管重吸收能力下降,尿中 RBP 增加15 。高电解质一方面增加肾脏的负担,另一方面又是血浆渗透压增高的因素,血浆渗透压增高对乳婴儿的危害能引起代谢性脱水1,3 ，是否对肾脏产生直接损伤有待研究与探讨。高 RSL 人工配乳引起乳婴儿肾损伤的另一方面是乳婴儿肾脏的组织结构不成熟、生理功能不健全、调节机制不完善。乳婴儿肾小球的滤过膜的面积约为成人的 1/8，滤过膜的孔径约为成人的 1/2，肾小球的滤过率仅为成人的 1/4，较低的肾小球滤过率使肾脏
