1、1,肠内全营养治疗及管饲喂养新进展主讲：朱秀若2012-8-17 护理新进展,2,在肠内全营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发生，并观察营养治疗是否达到预期的目的。在肠内全营养治疗的实施过程中，护士的责任是：对营养治疗过程中的护理工作进行监测对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询,护士的责任,蒋朱明肠内营养,3,管饲喂养适应证,否,管饲喂养,否,膳食摄入,是,膳食摄入90需要量,是,胃肠道是否有功能,肠外营养,4,管饲喂养途径选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,
2、胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间6周?,管饲喂养,5,肠内营养的给予途径-口服,口服每次200-300毫升，一日6-10次。有些病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。,6,鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与大多数短期营养支持的病人。鼻肠管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与有胃反流或肺误吸风险的病人。胃造口管：长期管饲的病人。空肠造口管：腹外科手术后需要肠内营养的病人。螺旋型鼻肠管：用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或吸入风险增高的病人。,肠内营养的给予途径-管饲,7,管饲喂养的方式,持续滴注：通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。开始时滴注速度较慢，为
3、40-60毫升/小时。6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升/小时。,8,大多数情况下建议使用持续滴注方式进行管饲喂养，并使用复尔凯肠内喂养泵。可以精确控制输注速度和输注量。避免快速灌注引起的胃肠道并发症。,管饲喂养的方式,9,持续性滴注的优点,较低的胃儲留和肺误吸风险。较少的恶心，呕吐。较少的腹泻。更容易提供大量营养液。减少护理时间。,10,间歇输注,在1小时左右的时间将一瓶（500毫升）营养液给病人输注，每天四次，可按通常的用餐时间进行。间歇输注允许病人更自由的活动。但容易发生腹泻，恶心呕吐，胃储留的风险更大。
4、 现在不提倡,11,大剂量定时推注,每日分数次，定时用注射器推注200-250毫升，由少量开始（100毫升）易发生胃储留，腹泻等并发症。需要较粗管径的管道，从而引起病人不适。很难给予大量营养液。增加护士的工作量。,速度,12,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力滴注,操作简单患者有较多的活动时间,胃肠道并发症仍较多,适用于鼻饲喂养的患者,连续输注,胃肠道并发症最少,营养吸收最好,活动时间少,危重病人及空肠造口的患者,13,容器保持清洁，煮沸消毒后使用。配制好的制剂必须在当日用完。每日配制当日量，以500毫升容
5、器分装，并在4度冰箱中存放。容器标明制剂及病人信息。,营养液的配制,14,粉剂的配制,配制前，操作人员必须洗手先加入足量配方，倒入少量温开水用打蛋器搅拌，直至完全溶解再加温开水至500ml，搅拌均匀将配好的液体倒入消毒的输液容器中,15,配方的悬挂及储存时间,配制好的输液可在冰箱储存24小时刚从冰箱中取出的营养液不能马上输给病人，须等到室温再使用。输液在室温下悬挂时间应800ml，延缓喂养,21,图 2. 将鼻胃管的头部浸入无菌生理盐水或灭菌水中。 将引导钢丝的“手柄”完全推入鼻胃（肠）管内 以使整根引导钢丝完全进入鼻胃（肠）管中。图 3. 使病人头部向后微仰，插入管道。,鼻胃（肠）管置入（1
6、）,22,如何确认管道位置图 4. 管壁上有刻度图 5. 通过测胃内容物pH值 判断管道插入的深度,鼻胃（肠）管置入（2）,23,图 6. 如果测得的pH值高于7，应用X线检查明确管道放置 的合适位置。如果测得的pH值低于7，证明管道的 头端已被置于胃中。图 7. 管道的头端置于胃中时，通过引导钢丝的手柄向 管道内注入25-50ml生理盐水或灭菌水。这可避免 管饲营养液在管道中的酸化，进而避免鼻胃（肠） 管阻塞.,鼻胃（肠）管置入（3）,24,图 8. 冲洗管道后立即抽出引导钢丝。图 9. 用胶带将鼻胃（肠）管固定在病人鼻部， 避免将管道挤压到鼻腔壁上,鼻胃（肠）管置入（4）,25,鼻胃肠管置
7、管准则 (1),通过pH值的测量可以确认管道的位置PH7时，不可进行喂养，应重新确认管道位置。PH7时，可进行喂养。,PH值确认应： 在连接一袋/瓶新的肠内营养产品时 至少在每次护理人员换班时,26,鼻胃肠管置管准则 (2),不要在已置入体内的管道中再插入引导钢丝，以免钢丝误刺破管道引起营养液泄漏。,27,鼻胃肠管置管准则 (3),用管道输注营养液或喂药的前后，至少每8小时用25-50毫升无菌生理盐水或灭菌水对管道进行冲洗，以防管道堵塞。,28,鼻胃肠管置管准则 (4),每 6-8周更换一次鼻胃肠管在另一侧鼻腔放置新的管道,29,连接输注系统及泵管使用指南,30,800肠内喂养泵的适用范围,行
8、幽门下管饲喂养的病人重症病人胃肠道功能不良的病人， 如腹泻，吸收不良等,31,此输注器既可与如下产品相连：26mm口径带有皇冠帽的玻璃瓶,一次性肠内营养输注器 -（1）瓶装重力滴注管 -（2）瓶装800泵管,（1）,（2）,32,清洁消毒双手，检查所要输注的营养液，摇匀玻璃瓶中的营养液。、打开皇冠帽玻璃瓶并消毒玻璃瓶的接口部，,连接输注系统（1）-瓶装重力滴注管/800泵管,33,图 2. 撕开输注管的包装，取出输注管，用力按压 输注管的接口使其正好嵌套在玻璃瓶口并应 保护其不被污染。将蓝色的螺旋帽旋拧到玻 璃瓶口上。图 3. 关闭流量调节器,连接输注系统（2）-瓶装重力滴注管/800泵管,3
9、4,图 4. 将玻璃瓶倒挂在输液架上。图 5. 移去输注器末端的防尘帽。,连接输注系统（3）-瓶装800泵管,35,图 6. 将漏斗嵌入液滴探测器槽。图 7. 打开流量调节器使营养液充满整个 输注器管道，关闭流量调节器。,连接输注系统（4）-瓶装800泵管,36,图 8. 拉伸输注管的硅橡胶管部分使其环绕泵的转子将 硅橡胶管一端的塑料定位器嵌入泵内支架中，并 将输注管沿泵上的导向部件放置 图 9. 检查内置营养液管的位置并将输注器管末端与之 相连。如需要，将锥形连接器移去。打开流量调 节器设定流速并计数液滴超过一分钟。 通过开关 流量调节器调整滴速至正确值。定时检查营养液 的滴速以确保其按设定
10、滴速输注。,连接输注系统（4）-瓶装800泵管,37,1. 将装有肠内营养液的瓶子（BOTTLE）摇匀。2. 打开皇冠盖换上绿色瓶盖。,连接输注系统（1）-针刺式800泵管,38,3、确保流量调节器处于关闭状态。4、用酒精棉擦拭瓶盖，将穿刺器插入瓶盖中。,连接输注系统（2）-针刺式800泵管,39,5. 将输注器与鼻胃管相连接。6. 打开流量调节器。,连接输注系统（3）-针刺式800泵管,40,7. 取下导管末端连接器上的盖子，当液体充满整个管道时，关闭流量调节器。8.将漏斗放入输注管的定位槽中。拉伸硅橡胶管，使之围绕泵的转子，将输注管沿着泵上的导向部件放置。,连接输注系统（4）-针刺式800
11、泵管,41,9. 打开流量调节器，打开泵开始输注营养液， 并调节合适的滴速。10. 本品在24小时后必须更换。,连接输注系统（5）-针刺式800泵管,42,喂养计划,滴注速度由慢到快。开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升/小时。,43,44,45,喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养,从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。,肠外营养+管饲,单纯 管饲,管饲+经口摄食,正常经口摄食,46,管饲喂养不应该一次性停掉。如果允许，应持续管饲喂养
12、直到口服可以满足病人营养摄入量的2/3。应该严格记录出入量。,喂养计划：从管饲到口服,1,2,3,4,47,喂养管的护理(1),目的：预防和及时发现导管性并发症，预防喂养管的移位，脱出，保持管道通畅。妥善固定导管,48,2、注意导管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化。胃造口及空肠造口处的敷料应每隔2-3日更换一次。换药时注意缝线有无松动，皮肤有无感染及渗液等情况。,喂养管的护理(2),49,3、喂养管的冲洗 连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌生理 盐水或灭菌水冲洗管道一次。 每日输注完毕后，均应冲洗管道。4、应用细的喂养管，禁止经该导管输注颗粒状 或粉末性药物，以防止堵管。,喂养管的护理(3),3
13、,50,管饲喂养及药物治疗,Flocare输注系统具有Y型注药口，可以通过此注药口直接给予液体药物，不必拔下喂养管。尽可能以液体形式给药。如不能以液体形式给药，可制成一种液体或混悬液，然后通过注药口用注射器注入。混悬液或乳剂使用前应充分摇匀，以保证用药量的准确。,51,通过喂养管给药的步骤,关闭调速阀或暂时停止输注泵工作。用15-30毫升无菌生理盐水或灭菌水经过注药口冲洗喂养管。用注射器注入药液。再次用15-30毫升无菌生理盐水或灭菌水经过注药口冲洗喂养管。打开调速阀继续喂养。,52,注意,不要将药物直接加入营养液中给药。-药物引起营养液性状改变凝结，导致堵管。-药物和营养液配伍不当，导致药物
14、吸收下降。,53,心理护理,行肠内营养前，提前告知病人，使其心理适应。向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，介绍周围治疗成功的病例，使病人增强信心。向病人讲明拟采用的置管途径，应用制剂的优点，输注方法及可能出现的并发症。在应用过程中及时处理问题，提高病人的安全感。,54,肠内营养的并发症,机械并发症置管损伤导管堵塞或位置改变,医疗性并发症腹泻和腹胀便秘胃滁留/恶心呕吐,55,腹泻(与管饲喂养有关),原因,预防和治疗,1.快速灌注2.冷的配方3.浓度太高配方4.污染输注系统使用太久卫生措施不够粉状药物制备不卫生冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长管道未定期冲洗营养液悬挂太久,1.灌注速度由低到
15、高，使用泵2.将配方稍加温3.用水稀释配方;灌注速度由低到高4.每24小时更换泵管检查操作步骤（如洗手，容器消毒）改用液体药物或保证操作过程的卫生尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。喂养前后冲洗管道玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时,56,原因,预防和治疗,5. 营养液配方不耐受乳糖纤维素不足脂肪吸收不良,5.应用不含乳糖的配方应用含纤维配方应用低脂配方,腹泻(与管饲喂养有关),57,腹泻(与管饲喂养无关),原因,预防和治疗,1.同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱, 假膜性肠炎等。2.其他疾病如低蛋白血症，低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L)
16、,引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征, 胰腺炎等,1.换药或停药后，该用止泻药物。2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3。必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,58,原因,预防和治疗,1.纤维摄入不足2.脱水3.运动不足,应用含纤维配方及时补充水分适度增加运动,便秘,59,原因,预防和治疗,1. 头部抬高，定时检查胃滁留量 2. 放置空肠管,考虑胃或空肠造口术3.灌注速度由低到高改用胃动力药,胃滁留,胃排空延缓,1.体位不当2.迷走神经切断术,胃手术后3.药物,如鸦片类止 痛剂和抗胆碱能药 物可减慢胃排空,60,原因,预防
17、和治疗,1.胃滁留体位不当迷走神经切断术,胃手术后药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空,1.a.头部抬高，定时检查胃滁留量b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术c.灌注速度由低到高改用胃动力药,恶心呕吐/胃滁留,61,恶心,呕吐,原因,预防和治疗,2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味,2.灌注速度由低到高3.用低脂配方,脂肪 热量30-40%4.改用无乳糖配方5.尽可能用整蛋白 配方,62,喂养管堵塞,原因,1.喂养管没有定期冲洗2.喂养管太细（Ch8）3.粘稠的肠内营养配方4.粉状或压碎的药物,1.*管饲前用约50毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管，
18、喂养后重复。*变换病人体位，冲洗管道*将喂养管稍向外拉一点，并冲洗*用碳酸钠或酶溶液冲洗管道，6-8小时再用无菌生理盐水或灭菌水冲洗*以上方法无效，更换Ch8或Ch10的新管2.改用Ch10的喂养管3.*用Ch10的喂养管 *每隔2小时冲洗一次管道。4.改用液体药物,预防措施,63,1. (图1)用注射器试行向外负压抽取内容物 （而不是向内推注） 。2. (图2)尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，以免引起喂养管破裂。3.充分冲洗喂养管，必要时可用酶溶液。4.不要将菜汤，米汤等经喂养管注入。,喂养管堵塞的处理方法,1,25ml,64,喂养管位置不当,原因 置管位置不当 病人咳嗽 病人自行将喂养管拔出,预防 确认管道位置通过测胃内容物pH值判断管道插入的深度,65,在正确的操作下,管饲喂养的并发症都可以得到及时处理.结束,
