1、2018/7/17,ERCP术后胰腺炎,泰州市人民医院消化内科朱家沂,Post-ERCP Pancreatitis (PEP),2018/7/17,概述,ERCP在国内开展已日趋广泛，开辟了胰胆系疾病微创治疗的新篇章但ERCP仍是内镜技术中最难掌握的ERCP的技术瓶颈- 选择性插管ERCP的安全瓶颈- PEP、出血、穿孔,2018/7/17,概述,PEP发生率为1.1%12.55%有5%PEP患者可发展为SAP作为一种侵袭性操作，ERCP存在一定风险2010年出台了ERCP操作指南尽量避免诊断性ERCP,2018/7/17,PEP发生机制,化学性、酶造影剂、胆汁进入胰管,流体静力学性胆、胰管压
2、力升高,机械性壶腹部水肿、括约肌痉挛,热学EST、针刀预切开,细菌性 一过性菌血症，高达27%,PEP发生机制,2018/7/17,大部份PEP是一种自限性胰腺反应,小部份PEP属于真正的胰腺损伤,2018/7/17,PEP危险因素,2018/7/17,患者相关因素,年轻患者，60岁女性可疑oddi括约肌功能障碍复发性胰腺炎既往有PEP史乳头旁憩室胆总管不扩张， 10mm胆、胰管变形,2018/7/17,操作相关因素,因难插管，插管时间10min胰管显影5次EPT、副乳头括约肌切开预切开球囊扩张,2018/7/17,操作者相关因素,操作者技术不熟练操作经验不足,2018/7/17,患者相关因素
3、,年龄、性别是发生PEP最密切的因素30岁的危险性比70岁的大1倍特别好发于女性肥胖者随年龄增长，胰腺外分泌功能减退胰腺萎缩、酶活性降低,SOD15个群组前瞻性研究及52个群组回顾性研究的Meta分析表明可疑SOD患者发生PEP的相对风险是4.09尽管放置胰管支架，PEP发生率仍30%,复发性胰腺（RAP）70%90%RAP患者都存在SOD有RAP病史者，PEP的风险增加2倍,2018/7/17,操作相关因素,插管困难是指插管超过8次才获得成功者插管时间10min是PEP的危险因素插管20次时，PEP发生率达14.9%,2018/7/17,操作相关因素,内镜下乳头括约肌球囊扩张术（EPBD）美
4、国应用较少，主要在欧洲、亚洲一些内镜中心使用术后出血发生率降低，但PEP明显增加PEP发生为16.1%而EST联合EPBD，PEP发作率明显降低,2018/7/17,操作相关因素,括约肌预切开（pre-cut）常被用于反复插管失败时，此时乳头明显水肿如插管困难，主张尽早行预切开预切开指征ERCP治疗措施明确内镜医生预切开技术成熟,2018/7/17,操作相关因素,胰实质显影胰管显影程度与推注速度和量有关一旦胰实质显影，可发生胰腺腺泡浑浊化PEP发生率明显增加PEP还与造影剂的PH值有关动物实验显示：PH6.9组胰腺水肿、淀粉酶升高，而PH7.3组胰腺几乎无损伤,2018/7/17,PEP诊断,
5、ERCP术后，持续类似胰腺炎发作的中上腹痛血淀粉酶或脂肪酶超过正常值上限的3倍符合胰腺炎诊断的影像学依据PEP诊断需符合至少2项,PEP预防,问题与展望,PEP诊断,2018/7/17,PEP诊断,大部份PEP患者腹痛多于术后6h内出现很少在术后12h后发生ERCP术后腹痛，血淀粉酶1000U/L，有利于PEP的诊断ERCP术后3h血淀份酶正常，只有1%患者发生PEP无症状高淀粉酶血症：可查腹部CT，以鉴别PEP,PEP预防,问题与展望,PEP诊断,2018/7/17,PEP预防,严格把握ERCP适应症是最好的预防尽量不作诊断性ERCP充分应用CT、MRI、MRCP、EUS等辅助检查,PEP诊
6、断,PEP预防,问题与展望,2018/7/17,药物预防,抗炎药物，大部份治疗不理想NSAID类药物类固醇激素抗氧化剂,PEP诊断,PEP预防,问题与展望,2018/7/17,药物预防,解痉药，解除十二指肠乳头括约肌痉挛硝酸甘油多中心随机对照研究显示无统计学意义,PEP诊断,PEP预防,问题与展望,2018/7/17,药物预防,胰酶抑制剂生长抑素及其衍生物能显著降低PEP的发生率能起到让胰腺休息的作用,PEP诊断,PEP预防,问题与展望,2018/7/17,药物预防,抗蛋白酶药物加贝酯国内外研究结果均显示能降低PEP发生率ERCP术前、术后各用0.5此外，肝素、乌司他丁也可降低PEP发生,PE
7、P诊断,PEP预防,问题与展望,2018/7/17,改进操作预防,提高插管成功率反复多次的插管失败，导致乳头水肿，括约肌痉挛胰管显影是PEP发生的重要危险因素选择性插管成功是ERCP能否成功的关键把握正确的插管方向，轻柔的动作，采用导丝插管技术，适当的预切开是提高ERCP成功率，避免PEP发生的核心技术,PEP诊断,PEP预防,问题与展望,2018/7/17,改进操作预防,导丝插管技术采用该技术可明显提高插管成功率避免反复胰管显影，明显降低PEP发生1、导丝直接选入胆管2、导丝保留法，导丝保留在胰管,PEP诊断,PEP预防,问题与展望,2018/7/17,改进操作预防,十二指肠乳头括约肌预切开
8、（PST）1、切开刀预切开2、针状刀预切开PST能明显提高选择性插管的功率同时也略微增加了PEP发生的风险这与采用PST的时机、操作者的熟练程度相关,PEP诊断,PEP预防,问题与展望,2018/7/17,改进操作预防,保持胰胆管通畅预防性使用胰管支架对困难插管、SOD、EPT患者能明显降低PEP的发生虽然胰管支架增加了费用，但从卫生经济学角度分析，对高危患者预防性放置胰管支架是经济有效的,PEP诊断,PEP预防,问题与展望,2018/7/17,改进操作预防,保持胰胆管通畅留置鼻胆管ERBD能保持胆汁、胰液的顺利引流减少造影剂或胆汁回流入胰管，可减少PEP的发生率,PEP诊断,PEP预防,问题
9、与展望,2018/7/17,改进操作预防,有经验的操作者能够减少PEP的发生有经验的操作者：每周能实施超过5例ERCP每年超过250例ERCP缺乏操作经验的医师会明显增加PEP的发生率，因此对一些具有高危因素的患者，转至大型ERCP诊疗中心，请具有丰富经验的医师操作是一种有效降低PEP风险的方法,PEP诊断,PEP预防,问题与展望,2018/7/17,问题与展望,PEP的相关因素很多，预防PEP的重点要全面评价ERCP的风险与效益，避免ERCP指征扩大化，按ERCP诊治指南，严格把握适应症。通过一些无创检查评估ERCP必要性,PEP诊断,PEP预防,问题与展望,2018/7/17,问题与展望,加强对高危病人的预防采用导丝辅助插管适当的预切开预防性置入胰管支架留置鼻胆管合理应用胰酶抑制剂,PEP诊断,PEP预防,问题与展望,2018/7/17,消化学科的发展需要您的参与,感谢您的关注,
