1、ECCE安全过渡Phaco手术技巧,伊犁哈萨克自治州中医医院 中 西 医 眼 科 中 心,许 伟,超声乳化术的优势,1、手术切口很快稳定 a、病人在23天恢复正常，仅仅在几个月内限制揉眼睛 b、唯一的改变是在术后2 3周内带防护眼镜 c、3mm或更小的切口，可以无散光或治愈术前散光,2、眼部损伤轻 a、较少感梁，有时见青光眼滤泡的病人 b、早期获得好视力 c、在几天内恢复正常活动 d、术后眼部情况平稳 e、眼部手术处于封闭等压状态，较好控制 f、折叠晶体不需要扩大手术切口 g、节约手术时间和费用,3、小切口，角膜缘，表麻 (避免球后注射麻醉的危险)a、眼球穿孔b、出血c、视神经损伤d、眼外肌损
2、伤，术后复视e、上睑下垂,4、不需任何药物，包括止血剂 5、仅需在术前两小时NPO，糖尿病病人不需使用或改量胰岛素，我这样做已经15年了，没有问题，由于不需要长时间禁食禁水，年纪较大的病人感觉较好。 6、phaco术掌握后，手术时间较ECCE短。,超声乳化术的劣势,1、较小的手术切口使得操作困难 a 需要保持较小切口的稳定性 b 如果你需要将超乳头移向一侧,必须将手柄移向相反的方向。 c Phaco头向下一抬高手柄 d Phaco头向左一侧移动手柄向右 技术要求明确，一步出问题，其余的步骤都困难,超乳最重要的步骤既是手下正在做的步骤1、如果这一步做好，下步就容易2、如果这一步做差，剩下的步骤就
3、困难，例如： * 切口过大，导致切口渗漏前房维护困难* 切口过小导致角膜出现条纹，影响观察* 截囊增加了后囊撕裂，玻璃体脱出的发生率,2、切口结构 a、4mm或2.5mm，做这种形状有困难3、截囊术 a、最好是续环形撕囊ccc b、 环形撕囊可防止囊膜破裂 c、超声乳化核时较安全 d、后囊撕裂较开罐式少 e、学习时可对所有的病例使用染料，红光反 射法，这样使得ccc容易学,4、水性分离 a、旋转核使其浮起 b、必须将phaco头进入切口，与其相对位置的 晶体物质接触 c、水性分离可将核与大部分皮质分开，可以 节省时间，利于皮质抽吸，此步骤可使后 囊膜撕裂,5、超声乳化核技巧、首先要求要碎核，然
4、后乳化碎核 a、拦截劈裂法使用多年，先做两个互成 90度的沟，然后将核分成4块 b、在劈裂时较少使用能量，继而较快的 分而治之 c、我通常使用一种较快的劈核技术，而 不需要刻槽，除外一些较硬的核,d、Kochs的拦截劈裂法是一种混合性技术， 较容易学习 * 先做刻槽，然后将核劈成两半 * 旋转核，继续劈裂成四半 * 超乳碎核 * 对较硬的核可继续分成小块，然后超声粉碎起初刻出足够深度的槽有困难 a、核较我们想象的厚 b、槽必须达到一定的宽度和深度，直到见到 红光反射，此时劈核较容易,用注吸法清除核周组织 a、首先将核修整成碗状，之后旋转核，修整 其他部分 b、碗状必须达到核的3/4,用负压吸住
5、剩余部分, 向上翻起，用chpooer帮助，此时离开后囊 膜，注吸剩余部分较容易,6、清除皮质 a、通过小切口较困难，特别是切口下方皮质 b、切口下方皮质清除 c、在植入人工晶体前，不需要彻底清除皮质 d、另一种方法，你可采用J状的注吸头，注吸 剩余的切口下方皮质,超声乳化术并发症较ECCE严重1、囊膜撕裂2、晶体核掉进玻璃体中 a、必须有玻切术，因为有可能发生，特别是 初学者 b、晶体核的碎片引起葡萄膜炎、CME和眼压 升高，因此，必须清除碎块，这不是急诊， 但通常在几天内做手术可减少并发症,价格 1、较ECCE贵 2、需要设备 3、一次性物品 4、设备保养,学习超乳术需考虑的几个问题,1、
6、需要几个学习课程，听不同专家讲课和不同 的技术，如果有可能在实验室实践2、学习观看你可能找到的有关VCD3、在试验眼上实际操作至你能适应设备，并且 能使用另一种器械（chopper）4、超乳是一项双手双脚协调配合的技术5、尽量少的改变你常用的技术，一次改变一步， 最终达到人机合一的最高境界,6、比较ECCE，超乳是用另一种方法除去晶体核7、切口位于角膜血管弓处进入前房，如果偏后， 虹膜易脱出，偏前观察前房困难，你可做巩 膜隧道或透明角膜切口。8、起初计划作一些病例的一部分超乳步骤，通 常做巩膜瓣切口进入前房，做一个较大的截囊 术，将核雕刻的尽可能深，之后扩大切口，转 换成ECCE，看看你雕核的
7、深度，你会惊奇的 发现，所做的沟是多么浅。,9、当任何时候有问题，可随时转换为ECCE，不 要一味追求超乳。10、熟悉你的设备，了解如何设置，检查故障， 务必在这方面培训人员 在你做头几个病例时，最好有公司方面的人与你同在，如果出现问题，他会帮助你解决设备和技术两方面的问题。11、如果可能，可给你所作的病例录像，如有问 题，可观看带子，可以帮助你在下次避免同样 的问题，这是学习超声乳化的好方法，但不是 绝对的。,设备,由于重力的作用，吊瓶的高度影响液体的流速，通常吊瓶挂的尽可能高些，一般保持吊瓶瓶口离超乳机约60cm左右 吸出率影响眼内物质的清除速度，开始时三级核大约20ml分钟，之后，当你有
8、经验了，可以增加到45ml分钟，对硬核要用较高的吸出率，软核要低些。因此要把眼内物质到超乳头的速度控制好，以保持前房和囊袋的稳定性。,负压可紧紧吸住碎核，使其核塞住超乳头部，否则负压不起作用，只有头部阻塞才起作用，其速度依赖于吸出率，较高的负压你要小心，不要吸住虹膜或囊膜，保持phaco头位于瞳孔的中央，此时它远离囊袋的平面，我常使用负压在450mmHg，初学时可在200mmHg左右。 超乳能量粉碎核，你需要足够的能量去粉碎核，而不移动它，不要用超乳头去推核，慢慢进行直核被超乳头粉碎，开始设置机器能量是60，这是脚踏全部踩下去的最大能量。,脚控的位置,0 原位 1 维持灌注 2 增加吸出 3
9、增加超声乳化，呈线性能量，你脚踩的越低 能量越大,学习技巧,劈裂法是最有效的，你配合使用一个chopper，可将核分离成碎块，此时容易被超声粉碎，拦截劈裂法可能是最容易学习的方法。1、切口的结构很重要，切口应足够大以便于超 乳头进出，但也不能过大，否则切口渗漏。2、连续环形撕囊较开罐式截囊后囊膜破裂发生 率低3、水性分离可使核活动，使皮质分离，核脱离 出来,4、雕刻核的深度相当于超乳头的3个厚度， 起初这个感觉就像你在撞击视神经，直视晶 体纤维，至红光反射明显，将晶体凸的形态 变为中央一个深沟，两端要浅。5、掰核：将phaco头和chopper伸入核沟的底部将 核掰为两块。6、旋转核60度。7
10、、进入核中央的沟内，建立负压，劈裂核成碎 块，之后超声粉碎。,8、旋转另一块核成60度，劈裂成碎块。9、继续超声粉碎所有的物质。10、吸除皮质，此时容易发生并发症！我们常常 认为，超声乳化结束此病例也就完成了，后囊 中央干净了就可植入人工晶体。 如果是较软的白内障，用低的注吸率，可减少最大能量，如果是较硬的白内障，需增加注吸率，增加能量。,首批病例的选择,1、浅褐色虹膜2、中等密度的核，避免棕色核，直到你适应密 度低的核为止，有时也要避免黑或白色晶体， 它们要求特殊的技术3、瞳孔能散大4、角膜良好5、与病人沟通良好6、此次是第二只眼，第一只眼做得好7、前房深8、住在至少100公里以外,概括,1
11、、超乳术有优点有缺点2、对于折叠人工晶体有较多优势3、实践直至你能掌握脚踏，机器和使用第二种 器械4、如果在术中有问题，常常转为ECCE，不要继 续做超乳术,建立切口 几种切口巩膜颞侧切口、角膜切口、 巩膜眉状切口4mm连续环形斯囊1、CCC用吲哚氰绿染色2、近期的技术CCC3、撕囊镊4、划囊针5、CCC注意儿童患者,水性分离核1、AAO 当前的技术2、最好的核水性分离法3、我的方法phaco1、Kochs的拦截劈裂法2、我的快速拦截劈裂法,皮质清除1、无皮质不需清除2、如果后囊中央清洁干净，可植入人工晶体之 后再清除残留的皮质IOL植入1、直径5.5mmPMMA植入法2、软性折叠晶体 几种方
12、法 镊子，注射 包括 SA30AL,自闭切口1、清理粘弹剂2、检查切口自闭情况3、SA30AL注射法 清理粘弹剂和自闭切口,在并发症出现前了解如何处理,1、虹膜脱垂2、切口渗漏3、囊膜撕裂4、玻璃体脱出 1）撕囊开始 2）phaco过程中 3）皮质清理 4）做切口 5）人工晶体植入,5、晶体核掉入玻璃体腔内，严重挫折，如果处 理的好预后好 偶尔进入玻璃体的核浮起，没有完全掉进玻璃体腔，清除皮质和玻璃体，植入人工晶体，关闭切口。 几乎所有的上述病例需要玻切术，除非碎块极小否则可引起炎症、CME、继发青光眼和眼内炎,术中由后房晶体改为前房晶体植入时，应在原度数基础上减去4D因某种原因，须睫状沟植入晶体时，应在原度数基础上减去1D至1.5D超乳能量一般设为50%，吸力一般在90至 120mmHg较为适宜超乳实际使用能量一般应控制在10%左右，超声时间应小于1至1.5分钟电凝一般以16%为宜,谢谢！,
