1、,急性脑血管疾病(一),一、概述,急性脑血管疾病（AVCD)是由各种病因引起的脑部血管疾病的总称。由于起病突然，又称脑卒中(Stroke)、脑中风、脑血管意外。与癌症、心血管病为目前最常见的死亡原因。发病率和死亡率逐年上升，50%-70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。,依据神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中,依据病情严重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 静息性卒中(silent stroke),二、脑血管疾病分类,性质,二、脑血管疾病分类,脑出血,蛛网膜下腔出血,学习要点,1.急性脑血管病的定义、分类。2.急性脑血管
2、病急诊诊断及处理。3.脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断、治疗及抢救措施。,脑梗死,解剖结构:,颈动脉系统,椎基底动脉系统,颈内动脉大脑前动脉大脑中动脉,半球前35,椎动脉椎基底动脉小脑上动脉大脑后动脉,半球后25、脑干和小脑,两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接,大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通,基底动脉环,每侧VA均穿行于第6第1颈椎横突孔所构成的骨性隧道中。,颈内动脉供应大脑半球前35部分,基底动脉供应大脑半球后25部分,脑底动脉环（willis环）,脑血液循环调节特点,1.脑部血液供应非常丰富：脑重量占体重的23%，每分钟血流量占每分心搏出量的20%，约为7501000
3、ml/min；2.代谢极为旺盛：耗氧量占全身的2030 % ；3.能量来源：主要依靠葡萄糖的有氧代谢，无储备；4.脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感：脑血流量减少50%以上，血管完全闭塞超过5分钟，可导致缺血性坏死。,脑血管病的病因,脑血管的病因较多。常见有： 1颅内血管的病变动脉粥样硬化。各种动脉炎（风湿、结核、钩端螺旋体）。血管先天异常（动脉瘤、血管畸形）。外伤。中毒、肿瘤等。,2颅外血液循环障碍血压过高或过低。各种心脏疾患，心功能不全。颈部大血管病变。血液成分改变（红细胞增多、血小板减少、血凝障碍）。血粘度增高。 3诱因精神紧张，情绪激动，过度疲劳，用力过猛，用力排便，气候变化等均为常见诱
4、发因素。,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,不可干预危险因素 年龄 性别 种族 家族遗传性,可干预危险因素 吸烟、酗酒 其他不良生活方式 高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 颈动脉狭窄,不良生活方式增加脑卒中风险,吸烟、酗酒,太油！太咸！,不健康饮食,脑卒中发病率,脑 出 血,intracerebral hemorrhage，ICH,概 述,是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于5070岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高 脑疝形成,病 因,高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉
5、畸形 其他：脑动脉炎、 血液病等,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,A:皮层出血B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位C:基底动脉环出血D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命,二、病理,急性期：脑内形成大小不等的血肿，出血直接破坏脑组织、血肿挤压周围结构，脑组织水肿、颅内压增高、脑疝形成。 急性期后：周围组织水肿逐渐消退，血肿内血块溶解，并被吞噬细胞清除，小出血灶形成胶质瘢痕，大者形成中风囊，内含含铁血黄素的黄色液体。,三、临床表现,50岁以上伴有高血压的患者，冬春季发病较多。活动和情绪激动时，多无预兆，
6、少数可有头痛、头晕、肢体麻木或说话不清等前驱症状。出血后临床表现轻重与以下因素有关:出血的动脉;血肿扩展的方向；脑实质破坏的程度;有否破入脑室;出血量。临床症状常在数分钟到数小时内达到高峰，重者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内可转人意识模糊或昏迷,病例,58岁男性，在家中观看足球比赛的电视直播，看到自己钟爱的球队输球后，突然晕倒，急诊入院，昏迷2天后，意识才恢复。体格检查:右侧上下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，伸舌时舌尖偏向右侧。右侧眼裂以下面肌瘫痪。右半身的位置觉、振动觉和两点辨别性触觉消失，右侧上下肢及躯干的痛温觉障碍。瞳孔对光反射正常，但两眼右侧半视野缺失。诊断:左侧内囊出血,问题：,
7、什么是内囊？内囊的位置及组成？内囊的血液供应是由哪条动脉及其分支提供的？ 为何会出现右侧上下肢痉挛性瘫瘓、右半身的感觉消失？ 为何会出现伸舌时舌尖偏向右侧、右侧眼裂以下面肌瘫瘓？ 为何会出现两眼右侧半视野缺失？,脑出血的好发部位,（1）血管： 脑动脉深穿支最常见：大脑中动脉深穿支豆纹动脉其次：丘脑穿通动脉、基底动脉旁中央支等,壳核和丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)和内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维,(1) 基底节区出血,壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：对侧偏瘫 对侧偏身感觉障碍 对侧同向偏盲 出血灶在优势半球，可伴有失语,(2)
8、脑桥出血,小量出血 交叉性瘫痪和共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶对侧凝视,严重出血出现四肢瘫痪、两侧瞳孔可呈针尖样和中枢性高热等三大特征性体征伴去大脑强直,占脑出血的3%5% 脑室内脉络丛动脉和室管膜下动脉破裂出血,(3) 原发性脑室出血,小量脑室出血(多数) 头痛、呕吐、脑膜刺激征、血性CSF 无意识障碍和局灶神经体征 酷似SAH，可完全恢复，预后好,大量脑室出血 起病急骤，迅速陷入昏迷，频繁呕吐 四肢弛缓性瘫和去脑强直发作 针尖样瞳孔，眼球分离斜视和浮动 病情危笃，迅速死亡,(4) 小脑出血,小量出血： 一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼震 大量出血： 1224h陷入昏迷和脑干受压征象 周围
9、性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧、瞳孔小而光反应存在、肢体瘫和病理反射 晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，枕大孔疝死亡,皮层下出血占脑出血10%常见头疼或癫痫症状与出血部位有关严重可有意识障碍或脑疝,辅助检查,头部 CT ：-首选发病后立即出现圆形和卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚,可显示血肿的部位、大 小、临近水肿带、有否移位及破入脑室血肿吸收低密度和囊性变常规检查：血尿常规、血糖、肾功等腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因,五、诊断及鉴别诊断,1.诊断对于典型脑出血诊断并不困难。(1)50岁以上髙血压患者，在活动或情绪激动时突然发病。(2)迅速出现头痛、呕吐、意识障碍等颅
10、高压表现。(3)出现偏瘫、失语等神经功能缺失的定位体征。(4)CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性。,五、诊断及鉴别诊断,2.鉴别诊断脑出血有时需要与以下情况进行鉴别。脑梗死由于脑出血和脑梗死在治疗原则上完全不同，因此对两者的鉴别十分重要。应用CT检査可直接明确有无脑出血（表7-1)。蛛网膜下腔出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、一过性意识障碍。有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性，一般鉴别不难（表7-1)。,治疗,急性期治疗原则:防止再出血 控制脑水肿 维持生命 防止并发症 适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复,急性期急救与治疗,现场急救处理保持呼吸道通
11、畅，监护生命体征内科治疗原则：维持生命体征、止血和防止再出血，减轻和控制脑水肿，预防和治疗各种并发症。手术治疗,内科治疗,1.一般处理：卧床、维持生命体征、保持水电解质平衡和营养支持，保持功能位，防止肢体畸形和褥疮。 2.特殊治疗：控制血压 ：维持在160/100mmHg附近控制脑水肿：20%甘露醇、甘油果糖 静滴止血治疗：除有出血倾向和并发消化道出血外，否则不常规使用。低温及脑保护剂。,急诊手术,急诊手术治疗的指征尚无统一标准。以出血量来选择治疗：壳核出血:30ml丘脑出血:14ml小脑出血:15ml应行手术治疗。,4.防治并发症,消化道出血多发生在脑出血后24 h内，特别是4 h内多发，以呕血为主。基本治疗原则是降低颅内压、控制脑水肿，同时给予止血药、胃黏膜保护剂及制酸剂治疗。对出血严重者，有条件的可内镜下止血。重症患者可预防性使用抗生素。严重的肺部感染应积极地采取气管切开和排痰措施，保证呼吸道的通畅。患者出现尿潴留， 常并发泌尿道感染，应给予留置导尿，每日定时膀胱冲洗。每小时翻身一次，预防压疮。,作业,急性脑血管病的鉴别诊断？,THANK WATCH,
