1、宫颈环扎患者分娩期宫颈矫治术后再次妊娠的临床探讨【摘要】目的 探讨分娩期改良式宫颈裂伤修补对再发宫颈机能不全的矫治效果。方法 选择因宫颈机能不全而行宫颈环扎术合并宫颈裂伤的，于分娩期根据经纬论原理，横形裂伤纵缝，纵形裂伤纵缝，观察术后再次妊娠宫颈机能情况。结果 改良式修补的较常规修补的术后宫颈明显延长，颈管缩窄，再妊娠的部分免除再次宫颈环扎，需再次环扎的成功率 100%。结论 本方法起到修复矫治的双重效果，能有效的防治再发宫颈机能不全。 【关键词】宫颈机能不全 宫颈裂伤修补 宫颈机能不全是由宫颈结构缺陷引起的反复晚期流产、早产的主要原因，宫颈环扎术作为主要治疗方法已有 50 年历史1，多在妊娠
2、期及非妊娠期进行，主要并发症为宫颈管裂伤、颈管狭窄2，近年有宫颈环扎史的患者再次妊娠比例呈上升趋势，如何治疗并发症，减少手术创伤，改善再次妊娠结局是非常必要的，本文选择近 21 年收治的宫颈环扎孕妇分娩时合并宫颈裂伤 34 例，行改良式修补予以矫治，临床效果较好，报道如下。 1 资料和方法 1.1 资料 我院自 1990 年 6 月至 2011 年 6 月共收治宫颈机能不全患者142 例（均符合中华妇产科学诊断标准） ，其中妊娠期行双 U 字缝合，分娩时合并宫颈裂伤 34 例，年龄 25-36 岁，其中阴道分娩 29 例，剖宫产5 例，分娩孕周 32-36 周 5 例，37 周 29 例（活产
3、儿 32 例） 。分娩时宫颈检查结果：宫颈环扎线致宫颈前后唇横形裂伤 24 例，兼有上下缝线间宫颈侧壁纵形裂伤及分娩创伤 10 例。根据裂伤特点的相近性，大致分为两组，选择 18 例进行改良式修补，另一组作为观察组常规缝合，予以观察术后、非妊娠期及再次妊娠时宫颈机能情况。 1.2 缝合方法 对妊娠期已实施宫颈环扎术的孕妇定期产科检查，排查宫颈缝合线切割伤，预定拆线时间，阴道分娩时待胎盘娩出后或剖宫产完成后仔细探查宫颈裂伤的部位、方向、程度及与膀胱、直肠的关系，注意分离膀胱、直肠，对于宫颈前后唇横形裂伤的，修剪创缘后将创缘纵形对合，用 2-0 号可吸收线由顶端自上而下纵形间断缝合，宫颈的纵形裂伤
4、修整后，自宫颈顶端纵形连续或间断缝合，缝线至少进入 2/3 宫颈组织，尽量不穿透粘膜，缝合后用手指探查宫颈的完整性和宽度，防止局部血肿及漏缝，术后防治感染。 2 随诊 2.1 产后 3 个月复查宫颈修复愈合情况，注意宫颈长度、内口宽度及质地变化，之后动态观察。 2.2 有再生育要求者，建议 2 年后试孕，孕前再次评估宫颈机能。 2.3 再次妊娠者，14 周开始动态评估妊娠期宫颈机能情况，对需要再次宫颈环扎的患者尽量采用 shirodkar+U 字上下双重缝扎法，对宫颈机能较前有改善，尤其是宫颈管壁增厚，质韧，瘢痕化的，颈管较窄的则可不予缝合，在其他保胎治疗下，自然妊娠，必要时行治疗性或紧急性环
5、扎。 3 结果 全部病例产后复查，宫颈愈合良好，无其他并发症发生，但两组病例经超声、宫颈扩张试验、宫腔镜等检查及妊娠结局随访，有差异性，改良组宫颈组织增厚、质韧，非孕期颈管明显增长，内口缩窄，其中一例宫颈内口进四号扩张器受阻，但无粘连，再次妊娠需行宫颈环扎术的比例明显降低，即便施术，成功率亦较高，提高了活产率。 表 S-1 病人相关数据统计结果 4 讨论 宫颈机能不全多宫颈短小、内口松弛，预防性环扎为一个普遍接受的方案3。而环扎增加了宫颈裂伤的危险系数4，成为主要远期并发症之一。当宫颈环扎后，随着宫腔内重量的增加，缝线承载量增大，至分娩时难免有程度不同的缝线切割伤，且此类病人多孕多产，常并发宫
6、颈炎、易发生宫颈裂伤，加重了宫颈内口肌纤维及纤维组织的断裂，使宫颈机能更低，再次妊娠时增加了手术的难度及风险。近年来，随着农村二胎生育的增加及宫颈环扎的实施，有宫颈环扎史者呈上升趋势，女性患者一旦有宫颈机能不全及早产史，就会在再次妊娠时有相似的危险5。目前对一次缝合未成功或有再生育要求的如何避免或减少再次妊娠缝合，缺乏样本研究。根据经纬论，即纵横论6原理，设计宫颈裂伤的修补，将宫颈横形裂伤纵缝，纵形裂伤的仍纵缝，改善了宫颈形态结构，增加了宫颈的长度，缩小宫颈宽度，使内口机械性狭窄，加之瘢痕化，提高了宫颈内口的承载力，部分免除了再次妊娠缝合之弊，尤其是剖宫产后修补，未经阴道分娩，对宫颈的干扰创伤
7、小，成功机会更大。另外近年来赵友萍7、白红8等学者研究宫颈长度与孕周关系，认为宫颈环扎时宫颈长度对孕周延长有明显的影响，本资料提示，宫颈延长与孕周延长呈正相关，延长了宫颈，再应用 shirodkar +U 字上下双重缝扎，更能明显改善围产结局。 综上所述，本方法在分娩期进行，不仅手术时机有别于既往的妊娠期及非妊娠期，更主要的是利用原手术并发症的治疗，作为防治再次妊娠流产、早产的前瞻性、治疗性医疗干预，起到修复矫治的双重作用，且手术简单经济，尤其适用于一次缝合未成功或有再次妊娠要求的农村患者。 参 考 文 献 1FuchsF,SenatMV,GervaiseA,et al.Cervical ce
8、rclage in 2008.Gynecol Obstet Fertil.2008 Nov;36(11):1074-83. 2姚嘉斐.子宫颈解剖学结构与功能对妊娠的影响.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(4)：297-299. 3曹泽毅.中华妇产科学M.临床版，北京：人民卫生出版社，2010:126-128. 4Landy HJ,Laughon SK,Bailit JL,et al.Characteristics associated with severe perineal and cervical lacerations during vaginal delivery.4Obstes
9、t Gynecol.2011Mar;117(3) :627-35. 5Tsai YL,Lin YL,Chong KM,et al,Effectiveness of double cervical cerclage in women with at least one previous pregnancy loss in the second trimester:a randomized controlled trial.6J Obsteet Gynaecol Res.2009 Aug;35(4):666-71. 6郎景和.妇科手术笔记.中国科学技术出版社，2001：45-46. 7赵友萍.宫颈环扎术对妊娠结局的影响及相关因素分析.中国妇幼保健，2007：1385-1387. 8白红.宫颈机能不全治疗体会.中外医疗，67-69.
