1、给保胆手术降温前言：近年来，随着微创技术的发展，越来越多的胆囊结石患者不再选择开腹手术，电视腹腔镜胆囊切除术以其创伤小，效果确切已被广大患者和医务人员的接受。但也有一些医生开展了创伤更小的微创保胆手术来治疗胆囊结石，不少患者为了保留胆囊选择了这种手术。在这篇文章里我们将对胆囊结石形成的有关因素及目前各种治疗方案的优缺点进行分析，从而得出胆囊结石的最佳治疗方案，为保胆手术降温。一 与胆囊结石形成的有关因素分析 胆汁是由肝脏分泌后经肝内胆管进入肝外胆道，贮存于胆囊，进食后胆总管下段扩张，胆囊收缩，将胆汁排入十二指肠。任何原因导致胆汁成分的改变及胆道系统存在解剖或功能上的缺陷均可导致胆囊结石的形成。
2、也就是说：胆囊结石的形成除了胆汁成分的改变外，还涉及到胆囊本身的病变，以及胰胆管出口处的情况等有关。具体分析如下： 1、胆汁成分的改变。 胆汁是由肝脏分泌，经胆囊浓缩后排入十二指肠，胆汁的浓缩功能主要是在胆囊内。因此，胆汁成分的改变应包括肝脏分泌的胆汁成分发生改变和经胆囊浓缩后的胆汁成分发生改变。胆汁成分的改变可能与下列因素有关：年龄，性别，食物成分，种族，肥胖及体重的改变，女性病人的怀孕次数，糖尿病，肝脏疾病，迷走神经功能，肠外营养及进食情况，药物（estrogen, clofibrate, ceftriaxone, Sandostatin） 寄生虫的入侵，末段回肠切除术后，食管癌术后，胃大
3、部切除术后1 2。 2、胆囊解剖结构改变，胆囊功能的改变 胆囊结构的异常：胆囊形态上存在缺陷如胆囊存在 Rokitansky - Aschoff 窦，胆囊憩室的存在，葫芦形胆囊，胆囊内分隔，胆囊粘膜受损（如胆囊炎使胆囊粘膜受损、胆囊手术后，比如胆囊造瘘术及胆囊切开取石术、胆囊局部切除术等，以前胆囊内有过结石使胆囊粘膜受损） ，胆囊出口狭窄。 胆囊运动功能的改变 Gallbladder hypomotility：禁食、迷走神经干切断术后、糖尿病、妊娠期,全胃肠外营养，脊髓损伤、应用药物导致胆囊运动减慢等均可导致胆汁在胆囊内停留时间过长，胆囊回吸收水分过多致胆汁过度浓缩。 3、胆总管解剖和功能的异
4、常 Oddi 氏括约肌的异常： Oddi 氏括约肌狭窄及持续痉挛、缩窄性 Vater 乳头炎，均可导致胆汁排空不畅容易形成胆囊结石及胆总管结石，临床上胆道探查时，发现部分病人胆总管出口处狭窄，有可能是胆囊结石及胆总管结石形成的因素之一。 胆总管畸形，如先天性胆道解剖异常如先天性胆总管囊肿或胆总管狭窄。 其它导致胆汁排空不畅的因素：如存在其它疾病使胆管受压致胆汁排出不畅。 存在胰胆管合流异常(pancreaticobiliary maljunction,PBM)。PBM 是指解剖上胰管和胆管在十二指肠壁外合流的先天性畸形，造成其共同通道过长，使十二指肠乳头部括约肌的作用不能影响整个合流部，导致胰
5、液和胆汁提前混合及逆流，从而引起一系列胆道及胰腺疾病，如胆总管囊肿、自发性胆管穿孔、胆石症、胆囊癌、急慢性胰腺炎，胰腺肿瘤等。但不包括肿瘤、胆结石和乳头炎症等后天疾病导致的反流异常。1916 年 Kozumi 首先提出 PBM 的概念，1991 年日本胰胆管合流异常研究会指出，PBM 是指解剖上胰管与胆管在十二指肠壁外流，功能上由于胰液与胆汁相互混合及逆流入胆管，导致胆道及胰腺的各种病理变化。多数研究认为成人共同通道长度15cm,小儿5mm，即可诊断为 PBM3-5。 4、胆囊的使用时间 主要与年龄有关，如胆囊结石多发于 40 岁以上的人群中，在40 岁以前则较少发病。另外在胆囊结石经各种方法
6、治疗结石消失后，胆囊结石的形成与再使用时间也有关系。如上海中山医院对 792 例在保守治疗下结石已消失的病人进行随访，结果 1、2、3、4、5 年和 5 年以上的胆石复发率分别为 11.6%、22.3%、24.5%、36.4%、39.3%和 39.6%。6 二 胆石症的预防和治疗 根据上述病因分析，要避免体内形成结石必须保证胆汁分泌正常，胆囊有正常的功能，胆汁排出通畅，胆道系统内无异物。目前并无有效的预防方法，临床上最常用的治疗胆囊结石的方法是胆囊切除术，经过一百多年的临床实践，效果确切。随着科学的发展，微创技术的进步，目前腹腔镜胆囊切除术已经取代传统开腹胆囊切除术成为胆囊结石治疗的主要方法。
7、但也是随着微创技术的发展及人们对身体结构完整的要求，许多年前被废弃的胆囊切开取石术也被改进为腹腔镜下胆囊切开取石术用于治疗胆囊结石。 目前临床上胆囊结石的治疗方法主要有： 1、口服药物：口服药物通过改变胆汁的成分，抑制结石生成，促使结石的溶解。增强胆囊的收缩功能，促进胆囊排空来治疗结石。 目前口服药物治疗有一定作用，但效果不佳，且疗程长、副作用大、停药后复发，有报道称五年内复发率可高达 75%6。 有的药物除具有改变胆汁成分的作用外，还有促进胆囊收缩，促使胆汁排空和结石排出，听起来好象不错，但胆石排至胆总管，又会引起一些不必要的麻烦，使治疗更加困难，临床上经常可见到口服排石药物导致结石排至胆总
8、管引起化脓性胆管炎和急性胰腺炎，使疾病更加复杂。 从病因分析，口服药物改变了胆汁的成分，使结石生成的可能性降低，从源头上抑制胆结石的形成。但从临床实践来看，目前口服药物治疗并不能令人满意，且存在较大的副作用。分析其原因可能由于胆囊在解剖或功能上的缺陷，或已经形成的结石对胆囊粘膜的破坏使粘膜受损，或者存在胆囊出口或 Oddi 括约肌功能障碍或胰胆管合流异常。 2、碎石治疗：体外震波碎石治疗胆囊结石始于 1985 年，其机理是通过机械能量作用于结石，使结石粉碎后排出体外，结石碎块在排出过程中可能引起胆绞痛、黄疸、胆管炎及急性胰腺炎或结石碎块嵌顿需要手术处理，目前临床上已很少使用6。 由于导致结石形
9、成的几种病因一样也没有去除，所以不能阻止结石的复发。 3、胆囊切开取石术：John stough Bobb 于 1867 年为一个 32岁的妇女胆囊切开取石术，而将胆囊保留于体内2。这种方法对改善急性胆囊炎的症状非常有效，但多数病人随后的结石复发又使医生甚感失望。 失败的原因：形成结石的病因一样也没有去除，而且造成胆囊新的损伤，所以不能阻止结石的复发。 4、胆囊造瘘术：基本等同于胆囊切开取石术，目前在临床上仅在胆囊炎症较重，病人情况差等情况下使用。和胆囊切开取石术一样，不同之处在于主要目的是缓解症状，挽救病人的生命，不一定取尽结石（需根据具体情况而定，有时胆囊内积脓，胆囊壁水肿，强行取尽结石有
10、可能导致感染扩散，使病情加重，但如果情况允许，还是尽量取尽结石） ，需要在病情稳定后行胆囊切除术。 5、胆囊切除术：1882 年德国著名的外科医生 Karl Langenbuch 施行了世界上第一例胆囊切除术2。此后胆囊切除术成为国际上治疗胆囊结石的标准治疗措施。应用于临床已一百多年，效果肯定。评价：没有改变肝脏分泌胆汁的成分，也没有改变 Oddi 括约肌的功能或解剖异常，但由于切除胆囊后，因胆囊本身结构和功能导致结石形成的可能性消失，且胆汁无法浓缩（相当于变相改变了胆汁的成分） ，胆汁在胆道内始终处于不饱和状态，无法再形成结石。经过一百多年的临床验证效果很好。 缺点是切除了胆囊，创伤较大，存
11、在潜在危险，可能引起结石残留、如果手术时不慎导致胆管损伤等严重并发症，可危及病人的健康和生命。 6、腹腔镜胆囊切除术：1985 年德国 Mhe 施行了第一例腹腔镜胆囊切除术7，随后腹腔镜胆囊切除术很快大受欢迎，风靡世界，它的机理和开腹胆囊切除术一样，不同之处是切口小，创伤小，恢复快。缺点也和开腹胆囊切除术类似，切除了胆囊，存在结石残留、胆管损伤等。7、腹腔镜下胆囊切开取石术：随着腔镜技术的发展，一些大夫希望用先进的腔镜技术保留胆囊，保胆手术在一些医院开展起来，包括国内一些较大的三甲医院，迎合了一些病人的要求。但必须指出腹腔镜下胆囊切开取石术和开腹胆囊切开取石术本质上并没有什么区别，正如开腹胆囊
12、切除术和腹腔镜但囊切除术本质上并没有区别一样。 优点是创伤小，恢复快，保留了身体的完整性。 缺点是并不能保证取尽结石，所谓的“取尽” ，只是一理想状态而已，对于肉眼可见的和胆道镜下可见的结石，从理论上是有可能取尽的，而胆道镜毕竟不是显微镜，它的放大倍数是非常有限的，对于胆道镜都不能发现的微小结石怎样“取尽”呢？而且手术本身又对胆囊造成新的损伤，改变了胆囊的结构，使结石再次形成的可能性增加。从病因的角度去分析：如果结石是由胆汁成分的改变引起的，那么保留胆囊不会阻止结石的形成。如果结石形成是由于胆囊本身结构和功能的改变引起，比如憩室的形成，胆囊形状的异常及胆囊运动功能的异常，或吸收功能增强等，保留
13、胆囊就更没有理由了。如果是由 Oddi 括约肌功能的异常或 PBM 的原因导致结石形成，同样没有理由保留胆囊，因为目前一般认为对伴有胆管扩张的 PBM 病人的治疗首选在胆道肿瘤发生前采取预防性分流手术（胆总管切除术+胆肠吻合术） 。虽然对不伴胆总管扩张的 PBM 病人还没有一个标准的治疗方案，但预防性的胆囊切除术被很多医院和研究机构认可，因为在不伴胆总管扩张的病人中，胆囊癌在胆系肿瘤中的发病率是最高的5。 由此可见，用腹腔镜下胆囊切开取石术来治疗胆囊结石时，这几种病因一样也没有去除，而且又造成胆囊新的损伤，所以不能阻止结石的复发。 讨论：目前的教科书在胆囊结石的成因分析时，较多注重的是胆汁成分
14、的改变，而对于由胆囊结构的异常而导致结石形成及胰胆管合流异常较少提及，但由 Rokitansky - Aschoff 窦及胆囊憩室引起的胆囊结石并不少见， Rokitansky - Aschoff 窦是正常胆囊粘膜下，由于上皮组织下陷而形成的隐窝，隐窝内易瘀胆，继发感染则可产生囊内微结石，又称壁内结石。囊的形态不一，可呈圆形、卵圆形或不规则形，其直径可自针尖大小至 8-10mm 左右，小的隐窝不易被发现，较大者在术后切开胆囊时可见明显的憩室，憩室内通常有结石形成。由于 Rokitansky - Aschoff 窦见于正常胆囊，有的在显微镜下才可见到，有的则较大，有人认为在胆囊腺肌症时粘膜肥厚增
15、生，Rokitansky - Aschoff 窦数目增多，扩大成囊状，深入肌层，甚至可深达近浆层，形成粘膜内憩室。临床上经常可在术后胆囊标本中发现憩室的存在，且胆囊憩室内有的充满了结石。有的标本上胆囊底部局部增厚，仔细检查发现，是一个极小的憩室，有的里面有结石存在，无法排出。另外也发现部分胆囊呈葫芦状，中间狭窄，有的葫芦状胆囊上下两个囊袋里都有结石，而有的则只有远侧的囊袋里有结石。分析可能为存在憩室的胆囊收缩时，憩室内的胆汁无法排空，致使胆汁持续滞留在憩室内，过度浓缩促使结石生成，同理，葫芦状胆囊也可能存在排空不彻底，使胆汁滞留浓缩促使结石生成。 当然胆囊解剖上的变异不只这些，而且什么形状的胆
16、囊不容易形成结石好象我们还要进一步研究。但是在胆囊存在解剖异常而容易形成结石时，保留胆囊显然是不正确的。 对于现在国内的“新式微创保胆” 手术和胆囊切除手术之争，有作者指出：所谓 “新式微创保胆”方法，仍然是通过手术途径简单“取净”了已经存在的胆囊结石，但对结石形成的诸多环节并未产生可以证实的影响，由于保留了形成胆囊结石的靶器官，但并未改变其他相关环境因素，结石复发、胆囊慢性炎症持续存在、并逐步进展从而导致或合并其他严重情况的风险会随着时间推移而持续增大，这与良性疾病治疗的基本理念明显相悖。同样经历了麻醉风险与手术创伤、但问题的靶点并未得到彻底解决，反而为日后年老体弱时出现更严重的临床问题留下
17、隐患，有着“将简单问题复杂化”嫌疑8。 理想的胆囊结石治疗应是去除病因，包括：去除引起胆汁分泌异常的原因，促使胆汁成分恢复正常。使胆囊结构及功能恢复正常。纠正可能引起胆汁排出障碍的功能因素及解剖学因素。 目前并没有这样一种理想的方法，腹腔镜胆囊切除术以其良好的治疗效果和微创特点已取代开腹胆囊切除术成为胆囊结石治疗的金标准。而胆囊切开取石术应和胆囊造瘘术一样作为胆囊切除术的一种补充是可以的，比如对于年龄较大、预计存活期内再生结石可能性较小时或存在并发症而手术又非做不可的病人或胆囊炎症较重，切除胆囊有危险的病人或术中不能确定胆囊管时，改行胆囊切开取石术是比较适宜的。但要是将胆囊切开取石术作为一种常
18、规手术是不合适的。 参 考 文 献 1 Joseph Karam, Joel J. Roslyn 胆石症和胆囊切除术A Michael J. Ainner 等.梅氏腹部外科学M 第 10 版 西安：世界图书出版公司 2000: 1773-1792. 2 Steven A. Ahrendt M.D.Henry A.Pitt M.D.: Biliary TractA: Sabiston Textbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice 17th ed.M U.S: Elsevier, 2004:1597-162
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