1、氯吡格雷抵抗与PPI,提要,5,双联抗血小板的重要性,没有血小板就没有动脉血栓事件,双联抗血小板的重要性,指南推荐： 2012非ST段抬高型心肌梗死诊断治疗指南 2012中国经皮冠脉介入治疗指南 抗血小板治疗中国专家共识NSTE-ACS患者,无论是否接受PCI，阿司匹林长期维持治疗（I，A）；保守治疗的NSTE-ACS患者，推荐联合氯吡格雷至少1个月（I，A）， 最好能延长至1年（I，B）；行PCI的患者（尤其是植入DES），双联抗血小板至少12个月 ASA+ 1种P2Y12受体拮抗剂 （氯吡格雷；普拉格雷；替格瑞洛）,双联抗血小板的重要性,左主干支架、长支架、重叠支架 支架内血栓高危患者GR
2、ACE评分165分，高危，住院期间及出院至6个月病死率8%CRUSADE出血评分：32分，中危，出血发生率8.6%,双联抗血小板毋庸置疑！,抗血小板药的消化道损伤,目前美国约有5000万患者服用阿司匹林，PCI术后接受双抗的患者120万。国内因PCI而需要双抗的患者2005年登记数量为10万，2008年约为16万，2011年超过30万。,抗血小板药的消化道损伤,双联抗血小板治疗：双刃剑研究表明,阿司匹林可使消化道损伤危险增加24倍。 一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生 率增加1.37倍几项临床研究均证实，双联抗血小板致消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物，其风险增加23倍
3、。在VALIANT研究中，14703例双联抗血小板治疗患者随访6个月时，上消化道出血发生率为0.37。新型ADP受体拮抗剂，如普拉格雷和替格瑞洛与氯吡格雷比较的大规模研究提示可进一步降低心血管事件风险，但同时带来出血风险增加。,抗血小板药的消化道损伤,阿司匹林消化道损伤机理,粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成,胃粘膜保护作用,胃粘膜损伤,在胃粘膜堆积,直接毒性作用,阿司匹林缓慢释放,作用于胃黏膜的磷脂层,抑制PGE2合成,破坏胃粘膜疏水保护屏障，胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放,抗血小板药的消化道损伤,氯吡格雷消化道损伤机理,并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生 长因子和血小板释放的血管内皮
4、生长因子。从而阻碍了新生血管生成，妨碍胃溃疡的愈合。,抗血小板药的消化道损伤,抗血小板治疗消化道损伤风险评估与预防,评估消化道出血风险（符合下列 1项） 溃疡及并发症病史 消化道出血史 双重抗血小板治疗或 同时接受抗凝治疗,需要长期抗血小板治疗,评估消化道危险因素,检测幽门螺杆菌，若有感染需治疗,预防性使用PPI或H2RA,2种以上危险因素：年龄65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流症状,是,是,是,否,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识. 中华内科杂志. 2013:52(3):264-70,抑酸药必不可少,氯吡格雷抵抗定义,患者在应用氯吡格雷时血小板未能得到充分的抑制，导致严重
5、不良心血管事件的发生，这种现象称为氯吡格雷抵抗(Clopidogrel Resistance, CR) 。目前国际公认的定义：在光学比浊法的测定方法下，使用5umol/L的ADP作为诱导剂，使用氯吡格雷后最大血小板聚集较基线值下降10定义为氯吡格雷抵抗。 10%-29%称为低反应；30%为正常反应氯吡格雷抵抗发生率的报道从4.2-31不等,氯吡格雷抵抗危害,Am Heart J2007;154:221-231,氯吡格雷抵抗的可能机制,氯吡格雷抵抗机制之一,药物与药物之间相互作用： 他汀与氯吡格雷：争议 PPI与氯吡格雷：,活性代谢产物,PPI、西咪替丁,氯吡格雷与PPI,由于不同PPI对CYP
6、2C19的亲和力不同，抑制强度不同：奥美拉唑=埃索美拉唑泮托拉唑兰索拉唑雷贝拉唑尽管PPI与氯吡格雷在药代动力学上存在相互作用，并且体外血小板功能研究证实PPI减弱氯吡格雷的抗血小板作用。但是，目前并没有大规模临床研究证实PPI增加服用氯吡格雷的心血管病患者心血管病事件和死亡率。,专家共识：,H2RA：疗效差于PPI、费用低、替代PPI 法莫替丁，避免使用西咪替丁PPI：是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物 在随机对照临床试验中，PPI可使双联抗血小板治 疗患者消化道出血减少87。 对于消化道出血高危患者，仍需要联合PPI，建议避免使用奥美拉唑、埃索美拉唑。,氯吡格雷说明书,氯吡格雷抵抗
7、的处理策略,氯吡格雷抵抗的处理策略,Circulation 2005; 111: 2099 - 2106,ISAR-CHOICE-2结果：,Eur Heart J 2007; 28: 1814-9.,氯吡格雷抵抗的处理策略,我们的治疗思路,将氯吡格雷剂量加倍停用经CYP2C19代谢的奥美拉唑，改用抑制CYP2C19作用小的雷贝拉唑观察病情变化复查血小板聚集率仍为低反应，可考虑换用直接起效的P2Y12受体拮抗剂，如替格瑞洛,总结,高危ACS患者，双联抗血小板必须的；使用抗血小板治疗，应关注消化道损伤的问题，特别是出血高危患者（65岁，溃疡病史、出血史、HP感染等），应首选PPI；警惕氯吡格雷与PPI相互作用，避免氯吡格雷与奥美拉唑、埃索美拉唑合用；可选用雷贝拉唑对于高危、复杂PCI术后，建议行血小板聚集率监测，早期发现抗血小板药抵抗的问题；氯吡格雷抵抗的应对策略： 停用拮抗药物（如PPI）； 加大氯吡格雷维持剂量（150mg QD） 联用西洛他唑或换用其他P2Y12抑制剂（如替格瑞洛）,Thank You !,
