1、股骨头缺血性坏死早期影像诊断的对比研究【摘要】 目的 探讨磁共振成像在股骨头缺血性坏死诊断中的作用。方法 比较 28 例 34 侧股骨头缺血性坏死 X 线平片、CT 及 MRI 的表现及诊断结果。结果 在 28 例 34 侧早期股骨头缺血性坏死中，X 线平片确诊其中的 11 侧（32.4%） ；CT 确诊 24 侧（70.6%） ；MRI 确诊 34 侧（100%） 。在 MRI 中，各组病例的 T1WI、T2WI 及 STIR 的表现各不相同。结论 对股骨头缺血性坏死的早期诊断，MRI 较平片和 CT 更敏感。 【关键词】 股骨头坏死 磁共振成像 股骨头缺血性坏死（ANFH）的发病机制极其复
2、杂，无论何种原因所致的 ANFH，其组织学及病理改变都是相似的(1)。在病变早期密度及形态发生改变前发现股骨头缺血性坏死有助于防止后遗症的发生，而进展期病变则需要进行整个关节置换。常规 X 线平片及 CT 对股骨头坏死早期病变不敏感，MRI 被认为是有效而又敏感的检查方法，不仅能够在股骨头关节面出现塌陷之前做出诊断，而且能够显示关节腔积液、骨髓水肿及关节软骨是否有破坏。据报道，MRI 对 ANFH 的诊断敏感性达97%（88%100%） ，而特异性达 98%（98%100%）(2)。作者通过三种影像比较研究以提高 ANFH 的早期诊断率。 1.临床资料 本文 28 例（34 个髋关节）经穿刺活
3、检证实，且按照 Ficat 和Arlet 分期法 X 线平片均为 0期的早期 ANFH。男 20 例，女 8 例，年龄 2876 岁，平均 49.3 岁。单侧发病 22 例，双侧 6 例。患者均有明确的 ANFH 高危因素，其中激素治疗 19 例，股骨颈骨折 6 例，长期酗酒 3例，住院 1 周内均经 X 线平片、CT 及 MRI 检查。 检查方法 X 线平片检查：摄双侧髋关节正位片或患侧髋关节正位片。 CT 检查：35mm 层厚连续扫描，骨窗摄片。 MRI 检查：采用美国 GEVectra0.5Tesla 超导型磁共振成像机。扫描序列包括轴位自旋回波序列（SE 序列）T1WI 像和 T2WI
4、 像及脂肪抑制序列（STIR） ，冠状梯度回波序列（FE 序列）T2WI 像或/和自旋回波序列 T1WI 像。技术参数如下：体线圈；FOV3538cm;MATRIXI 60x256;层厚 56mm;间距 12mm; 采集次数为 2 次。SET1WI TR/TE=300400ms/1825ms。VE 或 SET2WI TR/TE=40005000ms/100140ms。STIRTR/TE/TI= 21004200ms/2535ms/90100ms。 2.结果 X 线平片诊断为股骨头缺血坏死 11 侧（32.4%） 。 CT 诊断为股骨头缺血坏死的共 24 侧（70.6%） 。 MRI 检查 28
5、 例发现 34 侧股骨头缺血坏死，确诊率为 100%。 MRI 表现 在 MRI 上，ANFH 病变可分为中央区及外周区。外周区在 T1WI 和 T2WI 上显示线样低信号，本组 8 侧（23.5%）股骨头病变边缘区可见 ANFH 的特征性“双线征”改变。中央区病变的信号改变采用Mitchell 等的分类方法，分为 AD 四类：A 类：T1WI 为高信号，T2WI为中等信号，类似脂肪信号；B 类：T1WI 像、T2WI 像上均为高信号，类似亚急性出血；C 类：T1WI 为低信号，T2WI 为高信号，类似液体信号；D 类：T1WI、T2WI 均为低信号，类似纤维组织。 28 例中 A 型 26
6、侧（76.5%） ，C 型 8 侧（23.5%） 。 STIR 发现有 18 侧髋关节积液，T2WI 只发现其中的 12 侧， T1WI 发现有5 侧髋关节间隙增宽。 3.讨论 正常股骨头和早期 ANFH 病变区的 MRI 表现及病理基础：成人正常股骨头 MRI 表现如光滑球形，内侧有头窝形成的小凹。骨髓腔在 T1WI为高信号，T2WI 为中等信号。这种信号是由骨髓内的脂肪含量决定的。从下往上走行的低信号线代表承重的骨小梁。一个更明显的横跨骨头的低信号带代表融合的骺线，皮质骨表现为 包围高信号骨髓腔的低信号带，周围的关节软骨为中等信号。 按照 Mitchell 分类法，A 类似脂肪信号，Lan
7、g 等研究发现中央区为脂肪类组织，尚未被炎症组织及修复组织所侵蚀，周边区为修复带，主要为间质， 纤维组织，细胞碎片及临近坏死区的增厚骨小梁。因此，外周带在 MRI 上表现为低信号区。当病变进展时，周围的修复带向坏死区中央扩散，中央区的类脂肪样物质为丰富的炎症组织或充血的毛细血管组织代替，或同时伴有亚急性期出血，MR 上表现为类似亚急性出血 B 类。随着中央区充血的炎症组织及纤维组织成分增多，可以表现为T1WI 低信号，T2WI 高信号的 C 类。当纤维组织及类骨样组织成为主要成分后，MR 上表现为 T1WI，T2WI 均呈低信号 D 类。这时，修复过程基本结束，坏死区处于海绵骨区，需要进行骨化
8、和重塑。这时过分荷重使骨样组织产生骨折，及关节面塌陷，MRI 上表现为关节面下骨折及关节头变形(3、4)。本组病例以 A 类病变为主，占 76.5%。符合 Mitchell 等对 ANFH早期病变以 A 类为主的结论。 MRI 检查技术方面，自旋回波 T1WI 及 T2WI 一般作为常规的选择。T1WI 对反映骨髓脂肪的改变作用明显，而 T2WI 优于显示水肿、关节积液和“双线”征。但坏死早期的轻微水肿会由于脂肪的干扰在 T2WI 轻微的高信号不能显示。STIR 序列可消除脂肪干扰，显示出病变早期的轻微水肿，而有利于发现更早期的病变。 X 线平片、CT 及 MRI 对早期股骨头缺血坏死诊断的比
9、较：MRI 征象的出现远远早于 X 线平片和 CT 征象，由于它能够发现细胞和生化水平的改变，而 CT 和 X 线平片只有在坏死的骨小梁表面有新骨形成并引起骨密度改变时，才会出现征象(5)。而这种由完整骨及骨髓细胞重新血管化的过程通常发生于骨坏死后的几周或几个月。据报道，X 线平片对早期诊断敏感性小于 41%。部分较早期的 ANFH、CT 可发现“星状征”的簇集和局灶硬化。但在大多数情况下，CT 只能显示较晚期的骨结构改变，不能显示早期骨髓坏死和肉芽组织浸润(6)。因此，CT 对早期 ANFH 的诊断敏感性低于 MRI， 一般不用于早期诊断。MRI 不仅能发现早期 ANFH 病变，同时还能发现
10、和诊断临床无症状的病变。对早期发现和诊断 ANFH，预防股骨头塌陷和保存髋关节功能等方面， 具有良好临床效果。因此，MRI可以用于对高危患者的筛查，以达到早期发现，早期治疗的目的。 参 考 文 献 1David W. Stoller magnetic resonance inmaging in orthopaedics sports medivine. JB Lippincott Company 1993:3178 2Beverly G Coleman, Herbert Y Kressel,Murray K Dalinka, etal. Radiographically negative av
11、ascular necrosis:Detection with MR imaging. Radiology 1998;168:525528 3Nobuhiko Sugano, Takashi Nishii,Takaaki Shibuya, etal. Contralateral hip in patients with unilateral nontraurmatic osteonecrosis of femoral head. Clin Orthop 1997;334:8590 4Helena G, Steven WF, Melissa TM, etal. Mr imaging of hipdisorders.Radiographics 1994;14:763781 5MJF Fordyce, L Solomon, Early detection of avascular necrosis of the femoral head by MRI. The Journal of Bone And Joint Surgery 1993;75(3);365367 6高 莉，肖江喜，蒋学祥.股骨头无菌坏死 MRI 特征及平片的对比研究.中国医学影像技术 17(6):495497
