1、贯彻卫生部关于三聚氰胺至泌尿系结石的诊疗方案 湖南省儿童医院 郑为,概诉,一）目前婴幼儿配方奶粉受三聚氰胺污染，婴幼儿结石的患病率明显增高； 二）临床表现轻重不一； 三）大部分患儿对内科、外科治疗有极好的效果。,心中有爱,我院自2008年6月起至2008年9月初收治小儿泌尿系结石婴幼儿37余例，其中28例病情危重的婴幼儿家长在陈诉喂养史时均诉有“三鹿牌”奶粉的喂养史。,目录,临床表现 诊断要点影像学检查 鉴别诊断 治疗更新于补充,不明原因的哭闹，排尿时尤甚。可伴呕吐；肉眼或镜下血尿；急性梗阻性肾衰竭表现为少尿或无尿；尿中可排出结石，如结石阻塞尿道在男婴可表现为尿痛，排尿困难；可有高血压，水肿，
2、肾区叩击痛；,一.临床表现,三鹿牌婴幼儿配方奶粉喂养史。上述临床表现中的1项或多项。实验室检查：尿常规（肉眼或镜下血尿），血生化，肝功能，尿钙/尿肌酐（一般正常，尿红细胞形态（非肾小球源性），甲状旁腺激素测定（一般正常）。,二.诊断要点,首选泌尿系B超，为三岁以下小儿泌尿系结石的首选检查方法；必要时行腹部CT平扫和静脉尿路造影（无尿或肾衰时禁忌）；有条件可行肾核素扫描平价分肾功能。,三、影像学检查,一）B超特点(1),一般性特点：双肾肿大;实质回声增强，实质多为正常厚度;肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝;如梗阻位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张;部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿;随病程发
3、展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变;少数病人可探及少量腹水。,患儿李淼泉的B超,一）B超特点(2),结石特点：结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管;输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部;结石呈碎渣样聚积，累及范围较大，后方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同，可探及结石后缘;结石所致尿路梗阻较完全。,患儿杨慧新的B超,双肾有轻至中度积水，双侧输尿管可以有扩张或者无扩张；双肾多发结石，双侧输尿管多部位，多发结石，或者结石梗阻在肾盂和输尿管交界的部位；膀胱一般无尿。,二）CT特点,刘XXCT术前术后比较,术前,术后,血尿鉴别：注意排除肾小球源性血尿；结
4、石的鉴别：结石一般为透X线的阴性结石，泌尿系X线片不显影，可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别；急性肾衰竭的鉴别，注意除外肾前性及肾性肾衰竭。,四、鉴别诊断,五、治疗,立即停用被“污染”婴幼儿配方奶粉,！,补液、碱化尿液，促进结石的排出;纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能，复查B超(尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化)；因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性较大。,五、治疗（内科保守治疗）,首先应纠正高血钾等危及生命的情况，如应用碳酸氢钠及胰岛素，如条件具备尽早采取血液净化、腹膜透析等方法，必要时外科干预解除结石梗；鉴别：注意排
5、除肾小球源性血尿；,五、治疗合并急性肾功能衰竭的治疗：,经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。可选择膀胱镜逆行输尿管插管引流、经皮肾造瘘引流、手术切开取石、经皮肾镜取石等。体外震波碎石局限性较大，需慎重考虑。,五、治疗（外科治疗）,患儿经治疗，结石梗阻解除，一般情况好转，肾功能恢复正常，排尿通畅可出院。出院后随访内容：尿常规;泌尿系B超;肾功能检查;必要时行静脉肾盂造影检查。,六、随访,一）重症标准：结石梗阻并肾衰二）住院标准：1、结石并梗阻性肾衰；2、B超发现阳性结石且合并如下症状：1）肉眼血尿；2）有严重的泌尿
6、系感染；3）B超提示：肾盂、肾盏明显扩张（尤其是肾盏扩张）输尿管扩张；4）尿道梗阻。,七、更新于补充,三）出院标准：1、一般情况可；2、肾功能正常；3、原梗阻解除；4、排尿正常通畅；四）B超标准：1、大于4mm的结石；2、B超肾盂肾盏扩张；五）复查标准：1、未住院患儿，3个月复查；2、住院的出院患儿1个月后复查；3、有症状的随时复查。,七、更新于补充（续）,六）诊断名称：三聚氰胺致泌尿系结石七）治疗（补充）：1、非重症患儿按内科保守方案治疗；2、大于3岁的要进行鉴别，不能统统归于“有污染的奶粉”；3、CT/MRI不建议作为筛查的手段，进一步检查可用；4、碱化尿液和补液的原则：补液比平时多，补生理量即可。碱化尿液不主张长期使用，不要出现酸碱平衡紊乱。,七、更新于补充（续）,八）外科干预的指征（补充）：1、对于非常严重的患儿，肯定不能忍受手术的需要行内科保守治疗；2、外科治疗的目的就是解除梗阻，解除梗阻的方法不能绝对，根据各医院的条件灵活掌握，很小的患儿，膀胱镜无法进行的，可以选择透析治疗，直至有尿，如果透析治疗效果不佳，可选择打开膀胱插管术，慎用输尿管镜插管，经皮肾穿、体外振波碎石等。,七、更新于补充（续）,谢谢,超越梦想 展望未来,儿科急救大楼的建设,
