- 1 -因病或非因工死亡抚恤金申请表注：参保人无工作单位的由其居住地或户籍地街道办事处、乡镇政府姓 名 死亡日期参保人 公民身份证号码姓 名 与参保人关系公民身份证号码遗属申请意见属因病或非因工死亡，本人系 法定继承人，现申请领取一次性抚恤金并愿承担相关法律责任。遗属签名：年 月 日参保人单位意见属因病或非因工死亡，本单位愿承担相关法律责任。经办人： 负责人：（参保人单位盖章） 年 月 日- 2 -
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