1、B超引导下腋窝阻滞,杜剑鸿,解剖,臂丛神经发自C5-T1脊神经根腹侧支，从颈部走形至腋窝顶。,腋窝阻滞的目的是阻滞包括正中神经，尺神经，桡神经和肌皮神经在内所有的终末分支。肌皮神经通常由腋部近端的外侧束发出，所以经腋路常常阻滞不全。正中神经，尺神经和桡神经临近腋动脉，并被肱二头肌、喙肱肌和肱三头肌包绕。值得注意的是，要定位并且压闭腋静脉，可以在超声探头上施加压力从而避免意外将局麻药注入血管内。,解剖关系,神经定位, 应由浅入深，沿腋动脉从上到下系统的进行解剖结构观察。 释放探头对皮肤的部分压力，以便使被压缩的腋部静脉血管得以显影。 鉴别包绕在动脉周围的三头肌、二头肌和喙肱肌。 鉴别位于肌肉深部
2、的肱骨。 正中、尺和桡神经包绕在腋动脉周围，位处肌肉层之外。它们常呈现蜂巢状，并且会产生非均匀的回声。在较浅表处即应找到这些神经（通常距皮肤表面1cm内）。 向近端的腋部或是向远端的肘部移动探头，以鉴别各个神经的走形（神经追踪法）。 在这三个神经之中，桡神经常最难定位。它通常位处尺神经的深部。 鉴别肌皮神经（强回声），它通常位于二头肌和喙肱肌之间。 .,进针方法,平面内进针平面外进针,平面内进针法, 超声引导下的腋神经阻滞为基础的技能操作，因为其为表浅的阻滞。 如下图所示，延探头超声束长轴平行方向，插入5cm 22G绝缘阻滞针。 观察超声显示器上的神经终末束支的横轴位影像。 在此截面，神经呈现
3、为圆形或椭圆形的低回声团，而其周边及内部呈现高回声。 同时，很容易识别搏动的腋动脉，其呈现低回声状态。而腋静脉常不易观察到，因为其常易被超声探头压扁。 注意应该以浅角度进针，因为在腋部的臂丛神经终末束支的位置较为表浅。当阻滞针在超声束的扫描平面内行进时，应实时观察到阻滞针向目标神经的移动过程。 如觉必要，可以用电刺激仪帮助确定各个神经。众所周知，腋动脉周围的神经位置存在变异。 可单独阻滞肌皮神经，因其分支走形于啄肱肌内。,A.阻滞针接触到正中神经,箭头= 阻滞针AA= 腋动脉H= 肱骨M= 正中神经R= 桡神经U= 尺神经,单独阻滞肌皮神经,H= 肱骨MC= 肌皮神经NT= 针尖,桡神经阻滞,
4、 桡神经通常位于腋部近段尺神经深部。当探头移向远端时，桡神经下行并隐于三头肌下方。当桡神经行至肱骨干后方附近则又显现 。 常推荐先定位和阻滞桡神经，然后在退针过程中注药阻滞其他两条表浅神经（正中和尺神经）。 注射局麻药前，深入到桡神经（R）附近。注意，注药前，阻滞针越过表浅的正中神经（M），到达尺神经（U）和桡神经之间的部位。,平面外进针法, 这也是腋窝阻滞常用的一种进针方法。推荐持续推注少量液体以明确进针过程中针尖的位置。否则，针尖往往会在操作者不知道的情况下，穿过表浅的目标神经。 探头位于患者右侧腋部； 注意阻滞针与探头的长轴垂直。,寻找腋静脉, 使用彩色多普勒或者彩色能量多普勒来定位腋静
5、脉从而避免意外将局麻药注射到血管内，这点很重要。 腋静脉常位于12 到 2点钟方位或 7 到 9点钟方位。 同时，静脉常常将正中神经和尺神经分隔开来。 当注射局麻药时，静脉会受压变形。 能及时发现血管内误注是超声的重要优点之一。如注射药物时未观察到局麻药扩散（低回声区），常提示血管内注射的可能。,注射局麻药,在每个神经的周围注射10-15 mL 局麻药。腋部阻滞的最小有效局麻药剂量还未确定。注药后，神经的显影通常会变得更加困难。, 另外需要注意的一点是，保证每次注射的局麻药要在每个神经（正中、桡、尺和肌皮神经）周围有效扩散。以作者的观点，在腋动脉周围注药并不能保证局麻药扩散到所有神经的附近，也就不能保证所有神经的完全阻滞。此观点也支持了腋鞘内存在分隔的说法。 局麻药扩散不佳常表现为扩散局限在神经的一侧（尺神经，U，如下图B），而非环绕神经周围。另外，如果观察到扩散远离神经，常提示药物注射在神经鞘外。如果阻滞针进入到鞘膜内，则扩散表现为图C所示的环形。,神经定位:,超声观察到的腋动脉周围神经位置的变异情况,图A 较图B正中和尺神经 (箭头) 距离更远AA= 腋动脉,
