1、颈动脉粥样硬化斑块的治疗,中南大学湘雅医院神经内科 许宏伟 教授,颈动脉粥样硬化性狭窄与卒中有着密切的关系国外报道缺血性卒中30%是由颈动脉病变引起.既往认为亚洲人脑卒中以颅内动脉病变为主，但随着对颈动脉粥样硬化斑块研究的重视和检查诊断仪器的发展，发现颈动脉粥样硬化性斑块与脑卒中有着密切的关系.,粥样硬化斑块的危险因素,年龄 发生率随年龄升高性别 男女（3:1） 男性较女性早10年高血压多为发病的直接原因（舒张压升高明显）肥胖和高脂血症 血浆总胆固醇男性5.21mmol/L女性5.72mmol/L糖尿病 较非糖尿病者要早15-20年吸烟 长期吸烟使血管内皮细胞功能受损、修复能力减弱缺乏运动 体
2、育锻炼可以增加内皮细胞的功能使内皮祖细胞的数量和功能增强,1.LDL向动脉壁内积聚,2.LDL被氧化修饰,3.趋化因子对单核细胞趋化,4.单核细胞进入血管壁,5.单核细胞变成巨噬细胞吞噬LDL,6.形成脂肪细胞,脂滴,形成机理-炎症机理,动脉粥样硬化发生发展可认为是慢性炎症的不同阶段. 存在变质、渗出和增生等炎症的基本特点. 单核细胞进入血管壁已被视为事件发生的关键步骤.,巨噬细胞分泌多种细胞因子,刺激内皮细胞表达粘附蛋白,单核细胞结合内皮细胞,单核细胞进入血管壁,反复循环泡沫细胞越来越多,巨噬细胞吞噬泡沫细胞形成,分泌生长因子、基质金属蛋白酶,促进细胞增殖基质降解,不稳定斑块,形成机理-血流
3、动力学机理,动脉粥样硬化呈现高度的病灶选择性 易发生在动脉的弯曲、分叉及狭窄部位 存在血流的分离、回流等现象 血流动力学特点:低的壁面剪应力或交变的壁面剪应力,低壁面剪应力对内皮细胞形态和细胞支架结构产生重要的影响正常生理水平的动脉壁面剪应力能够减少内皮细胞翻转,增加内皮细胞排列的致密度在低壁面剪应力的情况下内皮细胞的翻转率很高。内皮细胞之间漏隙将会形成通道, 使低密度脂蛋白通过动脉壁。,斑块的解剖类型,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,斑块的稳定性及影响因素,内皮功能受损、斑块的氧化应激和炎症反应、斑块切应力的变化是导
4、致斑块易损的重要因素。炎症反应和免疫反应增加可使斑块表面纤维帽变薄，最终导致破裂和血栓形成。氧化应激参与了动脉粥样硬化的形成和发展.,脂核大，纤维帽薄胶原纤维少，平滑肌细胞少基质金属蛋白酶多巨噬细胞、泡沫细胞多,脂核小，纤维帽厚胶原纤维多，平滑肌细胞多基质金属蛋白酶少巨噬细胞、泡沫细胞少,稳定斑块和不稳定斑块的特点,多见于颈动脉窦部尤其是颈动脉窦外侧壁,斑块的好发部位,颈动脉粥样硬化斑块的检查,硬斑（高回声）,软斑（低回声）,声影,混合斑,低回声区,高回声区,斑块至血管狭窄,颈部血管彩色B超 (首选),颈部MRI和MRA检查 颈部CTA检查,诊断颈内动脉狭窄的金标准 也是介入治疗的重要手段,D
5、SA检查,治疗策略,治疗的目标 减缓、缩小或消除斑块和血管内中膜增厚，使不稳定性斑块变成稳定性斑块，减少卒中事件的发生率。,治疗观点,对心脑血管事件发生机制的新认识斑块的稳定性早期的病变治疗模式的改变预防为主，源头治理全面控制危险因素全身性治疗调脂治疗，抗炎治疗，抗血小板治疗，抗氧化治疗等血管内治疗 颈动脉内膜剥脱术 支架置入,他汀类,降低LDL-C,降低乳糜微粒及VLDL残粒,IDL, 小而密的LDL-C,降低胆固醇或预防氧化稳定阻塞性的易损性斑块 调节平滑肌细胞功能 抗炎作用减少血栓形成,管腔,脂质核心,巨噬细胞,平滑肌细胞,1. Libby P. Circulation. 1995;91
6、:2844-2850.,他汀类调脂及非调脂机理,结合进入内膜的LDL，阻断LDL氧化抑制自由基生成减少炎症细胞粘附和泡沫细胞形成抑制基质金属蛋白酶,普罗布考独特的抗氧化机制,阿司匹林,抗炎作用抑制血小板内还氧化酶-1，阻断血小板聚集亚洲人应用剂量相对较少，欧美人应用剂量较大,ACEI类保护血管内皮,血管紧张素转化酶激肽酶II,内皮细胞释放 一氧化氮 前列环素 内皮源性超极化因子,缓激肽,血管紧张素II,ACEI,保护内皮细胞功能,他汀类药物,中药制剂调节脂质代谢过程，降脂、抗凝抗炎症反应改善内皮功能，稳定斑块抑制血小板粘附及分泌,小 结,目前新机制的认识和治疗模式的转变。血流动力学改变，内皮功能损伤和炎症反应是不稳定斑块破裂的原因。预防为主，控制危险因素，应用药物干预稳定斑块。,谢 谢 各 位！,
