1、,心件,硬件,软件,蔓延一种基本文化 责任,子宫部位的异常妊娠,长沙市一医院妇产科 主任医师杨苏安,前言,异位妊娠通常指受精卵子宫体腔的外着床，其中输卵管妊娠占90%，因此常以宫外孕代言。但随着子宫部位的异位妊娠发病率逐渐增高，而临床表现各异，早期及易漏诊，在人工流产时或自然流产时发生不可控制的大出血。最终切除子宫失去生育功能，因此导致的治疗纠纷屡有发生，临床医生因提高对本病的认识。,子宫部位的异常妊娠,一、宫颈妊娠二、宫颈峡部妊娠三、残角子宫妊娠四、宫角妊娠五、子宫壁妊娠六、子宫憩室妊娠七、子宫小囊妊娠八、剖宫产后子宫疤痕妊娠,宫颈妊娠,一、定义宫颈妊娠是指受精卵在宫颈内的宫颈粘膜内，也就是
2、孕卵在子宫颈内（即组织学内口以下的宫颈内膜）着床和发育。,二、发病率,1：18000次正常妊娠，十分罕见，但近年来有所升高，原因可能与辅助生殖技术的广泛开展有关。,三、病因,1、凡子宫颈内的开大的先决条件下，构成前置胎盘的原因均可成为子宫颈妊娠的原因。2、子宫内膜纤毛运动抗进，子宫过度收缩，子宫内膜炎，过度刮宫，严重宫腔粘连，高龄经产。3、人工流产，中期引产，剖宫产。4、辅助生育技术。5、子宫发育不良，内分泌失调，子宫畸形，子宫肌瘤造成子宫内腔变形。,四、临床特点,(1)妊娠早期阴道无痛性出血，因胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血时，血直接外流，不刺激宫缩，故出血为无痛性；但有时亦可因宫颈迅速扩张伴
3、轻微的下腹坠痛。(2)出血时间早，在孕5周左右，一般在孕78周出血占多数，也有在未到下次经期前或经期时出血的。(3)常出血多而凶猛，对子宫收缩剂无效，故常出现难以控制的大出血。,盆腔检查特点,(1)子宫颈形状改变：宫颈增大而子宫体保持正常大小和硬度，呈葫芦形。开始时子宫颈在短期内变软变蓝紫色，宫口扩张，随宫颈妊娠继续发展，子宫颈呈圆锥体样肿物，子宫口呈凹入的孔状，子宫颈充血、变软，有面团感，宫颈可见到或触及宫颈管内的胎盘组织。(2)阴道内常有粘稠暗红分泌物，混有血液，似不可避免流产，其区别是胚胎组织与子宫颈紧密相连，胚胎组织虽堵在宫颈管内，但进一步检查可发现宫颈内口仍闭合，以手指插入做检查，尤
4、其在试图取出颈管内组织时，可能造成大出血。,五、诊断：早期诊断较困难，常易误诊,宫颈妊娠的临床诊断标准：(1)停经一段时间后，出现阴道出血，但无急性腹痛；(2)宫颈软，不成比例的增大，其大小可以大于或等于子宫体的大小；(3)胚胎完全种植在子宫颈管内；(4)宫颈内口闭，宫颈外口部分扩张。B超有助于诊断。,病理诊断的标准,(1)在胎盘着床部位一定要有宫颈腺体； (2)胎盘组织必须紧密附着在宫颈上； (3)全部或部分胎盘必须位于子宫动脉入口下，或低于子宫前腹膜反折处； (4)子宫腔内无妊娠物。,鉴别诊断,宫颈妊娠应与下列疾病鉴别：1难免或不全流产：均系宫腔内妊娠，多伴有阵缩痛，胚胎组织如已排入官颈管
5、内，则宫颈内口一定开张。妊娠物易于清除，刮出后出血停止或减少，宫缩剂对止血有效。2前置胎盘：多附着在宫颈管内口以上，宫颈外口不开张，流血出现时间较晚，多在中孕期以后。3子宫颈肌瘤和粘膜下肌瘤。4滋养细胞肿瘤及其他宫颈恶性肿瘤，应有相应症状和肿瘤主要特征。,治疗：处理原则是尽快终止妊娠。,方法：1、宫颈管妊娠流产术。(1)宫颈管搔刮术。(2)手指分离宫颈管内胎囊、蜕膜后用卵圆钳夹出。在输血、输液的条件下进行。,2、保守性治疗,(1)髂内动脉结扎术(2)宫颈环扎术(3)子宫动脉下行支结扎术(4)宫颈管填塞术,3、化学药物治疗：关键在于早期诊断，及时用药,MTX 0.5lmg/kg肌注或静注，共用4
6、次，隔日一次，交替使用四氢叶酸(CF)0.1m/kg以减少副作用；单次MTX 50mg肌注，不用CF；单次MTX50rng在阴道B超引导下羊膜腔内滴注,MTX作用特点：,羊膜腔内注射MTX可直接杀死胚胎组织药物浓度高，作用强HCG下降快用药量少，疗程短，全身反应轻，胚胎组织自然脱落不影响宫颈机能等。如有胎心可羊膜囊注射20%氯化钾，使胎心消失后给予MTX治疗,4、根治治疗,无生育要求的患者，不考虑孕周，行全子宫切除术，以免失血性休克和感染。,子宫峡部妊娠,子宫峡部妊娠也称宫颈峡部妊娠，是指孕卵种植于组织学内口以上（子宫体与子宫颈交界部位：妊娠者10cm，未妊娠者1cm），解剖学内口以下的峡部。
7、本病可能与孕卵发育迟缓有关。它不同于宫颈妊娠，后者是指孕卵种植于组织学内口以下的宫颈粘膜，但由于两者的着床部位毗邻，其临床症状及体征相似。因两者管腔均狭小，故常致早期流产，临床有停经，早期反复阴道出血，检查时颈管也可有膨大。,一旦拟诊子宫峡部妊娠，孕周小：出血不多：MTX化疗，胚胎凋亡后清宫；出血多：切除子宫；髂内动脉高位结扎本病确诊有赖于病理检查，及早作B超检查可能有助本病的早期诊断，确诊均以最后病理证实。,残角子宫妊娠,发病率：发生率是总妊娠的1/10万。但国内近10年报道己具有200余例。各地均陆续见有报道。,一、定义：,子宫残角为先天发育畸形，常为一侧副中肾管发育不全。残角子宫妊娠按其
8、有无宫腔以及是否与正常子宫相通分为三型：I型为残角子宫宫腔与正常子宫的宫腔相通者；II型为不通者；III型为无宫腔者。一般残角子宫妊娠以 II型者多见,二、病因,残角子宫妊娠是指受精卵种植在残角子宫内，随之生长发育。残角子宫妊娠的受精方式可能为：精子可进入对侧输卵管，经腹腔游走，在患侧输卵管内与卵子结合；受精卵从对侧经腹腔游走到残角子宫，此时黄体常位于与残角子宫不相连的那侧卵巢；卵子可来自同侧卵巢。,三、诊断,残角子宫妊娠术前诊断率低于5%，而误诊率甚高。遇人工流产无胚胎组织刮出，中孕引产失败，晚期妊娠者对大剂量催产素引产无反应者B超MRI,四、治疗,以手术切除残角子宫为原则。一旦确诊应将残角
9、子宫及其同侧输卵管切除，术中不应保留同侧输卵管，以免再次发生输卵管妊娠。,子宫角妊娠,发病率开始攀升！纠纷不断！,一、定义,子宫角妊娠是指孕卵附上在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部发育方向：向宫腔发育：宫角妊娠 向输卵管方向发育：间质部妊娠,二、诊断标准,腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位；胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑为子宫角妊娠。,宫角妊娠因种植部位异常，孕早期易发生流产，该部血供丰宫，出血常极为活跃；当血液渗透至子宫壁时，导致子官不对称囊性扩张，积血过多可发生破裂，病人常以腹痛，反复阴道出血或急腹症入院。,宫角妊娠患者常
10、在妊娠12周左右，诉有严重腹痛，可伴有阴道流血，子宫有不对称性增大，如孕早期不发生流血，上述症状到孕中期可消失。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠均可有包块自该侧子宫角部向外突出，但间质部妊娠的胚胎是向宫腔外生长，同侧圆韧带在块物内侧。而宫角妊娠的胚胎是向宫腔内生长，同侧圆韧带常推向外侧(在块物外侧)。,三、治疗,腹腔镜下人流宫腔镜下终止妊娠B超监视下刮宫宫、腹腔镜联合下治疗,子宫壁妊娠,一、定义：又称子宫浆膜面妊娠，子宫肌壁间妊娠是受精卵在子宫壁肌层着床。生长发育，不是种植在子宫内，而是四周被子宫基层包围。与子宫腔不通，与输卵管管腔也不通，子宫上没有小囊，也没有憩室，也无先天畸形。,二、临床表现,患
11、者常诉持续性腹痛，伴压痛，检查子宫时可发现子宫上有不规则的块状物，如肌壁间妊娠破裂，可引起腹腔内出血，与输卵管妊娠破裂时的急性内出血的表现相同。,三、诊断,手术前能诊断的病例几乎没有，确诊必须根据病理所见，底蜕膜常不全或缺如，有时伴植入性胎盘。,四、治疗,处理原则是手术清除妊娠，修补子宫。若子宫壁破损严重需作子宫切除术。剖腹探查腹腔镜,剖宫产后子宫瘢痕处妊娠,发病率：目前我国没有统计学报道，但是随着剖腹产率的增高而攀升。有国外研究者通过超声检查，发现伦敦地区CSP占妊娠数的1：1800，比预想高。,一、定义,此为妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处，是一种少见而危险的异位妊娠。剖宫产是异位妊娠和以
12、后妊娠发生胎盘病理的一个危险因素，因子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为正常的子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子宫峡部，所谓剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)是指此部位的妊娠。,二、分类,目前认为CSP有2种类型：绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展，有时可持续至成活儿出生。曾有报道2例CSP持续妊娠至35/38周，剖宫产出成活儿，但因胎盘附着部位持续出血而行子宫全切术，术后病检提示峡部妊娠并胎盘植入。绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有致命大出血的危险。,三、临床表现,与其他异位妊娠一样有停经、阴道出血、但多为无痛性阴道出血，也有患
13、者无症状。随妊娠囊增大可致子宫破裂，腹腔内出血、低血容量性休克。,四、诊断,1、有剖宫产史2、停经、阴道出血、但多为无痛性阴道出血。3、血尿HCG、-HCG增高。4、B超，特别是四维彩超具有较高的诊断价值。5、MRI：是银标准6、病理诊断和大体标本为金标准的诊断,五、治疗,CSP须立即终止妊娠。1、治疗目的：灭活胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能。因盲目刮宫常导致难以控制的大出血，故禁忌应用。2、减少出血3、方法、药物治疗：最常用的药物为甲氨喋呤(MTX)。MTX可全身性序贯疗法，也可大剂量化疗或局部注射，最常见副反应为口炎或一过性转氨酶升高。其他药物还有天花粉等。也有报道用5-FU，500mg/次/周、动脉造影及栓塞,五、治疗,手术治疗：1清宫术2剖腹探查术：a、病灶切除b、子宫切除3经腹腔镜两种方法：a、子宫切开并修补裂开的子宫瘢痕可能为最好的治疗选择。b、子宫切除术,谢谢！,
