1、缺血性脑血管疾病的二级预防,李焰生上海交通大学医学院附属仁济医院神经科,脑血管疾病的危害,复发率高Framingham研究中5年复发危险,男性是42%，女性是24%Rochester研究中5年复发危险是29%卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5%卒中后第1月最危险，占5年危险的30%DWI-MRI发现98例急性梗死中34%有新发灶TIA后90天内发生卒中危险为10%，其中半数发生在2天内;TIA后第1年复发危险为12%,5年为30%,WHO-MONICA显示:中国脑卒中复发率最高,男性,女性,(%),27%,27%,我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究. 中华流行病学杂志, 2003
2、, 24: 236-239.,1. 研究背景,中国城市急诊卒中登记研究与加拿大卒中登记的比较,脑血管疾病的危害,复发与类型有关动脉粥样硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心源性/不明原因者居中复发卒中危害大病死率是首发的2倍，复发卒中30天内的病死率达20-30%50%非死亡复发卒中者有功能残疾复发导致残疾加重、死亡增加、住院时间延长和痴呆增加增加心脏病、血管性死亡和周围血管病（PAD）,有过卒中史患者的再发风险明显高于仅有危险因素的患者,随访1年和3年的心血管死亡，非致死性心梗/卒中和住院率的累计事件发生率,REACH Registry: 3 year follow-up data 2008 ES
3、C in German,仅有多重危险因素,卒中史患者,心血管死亡,心血管死亡/卒中/心梗,心血管死亡/卒中/心梗+住院率,心血管死亡,心血管死亡/卒中/心梗,心血管死亡/卒中/心梗+住院率,0,5,10,15,25,35,30,20,0,5,10,15,25,35,30,20,%,TIA 或小卒中后卒中的复发危险 BMJ 2004; 328: 326-328,卒中的危险因素,中国脑血管病患者和多血管床病变患者比率高于全球水平,高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期,入组患者病变部位的比例比较,已发生过一次事件的患者，在其他血管床上面临动脉粥样
4、硬化血栓形成事件的高风险,冠心病 : 24.8% (22.0% 2个血管床; 2.8% 3 个血管床)脑血管病 : 40.2% (34.3% 2个血管床; 5.9% 3 个血管床)外周动脉病: 61.5% (48.0% 2个血管床; 13.5% 3 个血管床),CAD,CVD,PAD,Cerebrovasc Dis 2008;25:366374,1435例脑卒中患者的血管性危险因素,卒中,高血脂,常查BP,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,HTN,DM,HD,缺血组,出血组,脑卒中患者常常有多重危险因素,0+1RF10%,2RF30%,3RF30%,
5、4RF20%,5+RF10%,478例缺血性卒中患者的危险因素分析,0+1,2,3,4,5+,缺血性卒中患者2种危险因素组合(5%),1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=缺乏锻炼5=吸烟,28.5%,13.2%,有血脂异常占42%,吸烟+血脂异常,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,45%,1+2,2+5,1+5,1+3,4+5,1+4,总体,男性,女性,高血压+血脂异常,缺血性卒中患者3种危险因素组合(5%),1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=缺乏锻炼5=吸烟6=卒中史,有血脂异常占64%,高血压+血脂异常+吸烟,高血压+血脂异常+血糖,0%,5%,
6、10%,15%,20%,25%,1+2+5,1+2+3,1+2+4,1+2+6,2+4+5,1+4+5,RF组合,高血压+血脂异常+缺乏锻炼,危险分层：0-3分，4-6分中危，7-9分极高危,观察到致命性或非致命性卒中的发生率随着ESRS的升高而稳步升高,Weimar C et al, 代表REACH登记研究的研究者们. Stroke. 2009 全文待发表,CVD = 脑血管疾病; ESRS = Essen卒中风险评分;,REACH研究中CVD人群验证ESRS：预测卒中复发,TIA 和小的缺血卒中患者有高的早期卒中复发危险,Age 60 岁Blood pressure 140 / 90 mm
7、 HgClinical features: 偏瘫伴/或吞咽异常Durations of symptoms: 10 分钟Etiology: 大动脉粥样硬化血栓形成,AF者的危险分级,缺血性脑血管疾病的二级预防基本认识,卒中是可以预防的(下降80%)二级预防可减少卒中(下降50%)危险因素越多则受益越多预防是cost-effective卒中预防靠系统而非新技术AntihypertensivesStatinsAntiplatelet,ASA 卒中二级预防的内容,预防干预所降低的相对危险下降,-28,-43,-27,-15,-33,-67,-80%,-70%,-60%,-50%,-40%,-30%,-
8、20%,-10%,0%,降压,症状性颈动脉内膜剥离,他汀,抗栓,相对危险下降,Hankey, Lancet 1999;354:1457-63.,戒烟,抗凝,缺血性脑血管疾病的二级预防,控制血压60岁以上单纯SBP高者，血压下降12mmHg可减少危险36%VALUE研究证明血压的微小差别可有血管事件的显著差别PROGRESS中，血压下降9/4mmHg，卒中危险下降28%meta分析9项研究发现良好的降压可降低复发相对危险29%.血压下降5-6mmHg，可下降卒中危险42%。,JNC 7: 成人高血压分类和处理*,*Treatment determined by highest BP catego
9、ryTreat patients with chronic kidney disease or diabetes to BP goal of 130/80 mm HgInitial combined therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic hypotensionJNC 7. May 2003. NIH publication 03-5233.,ASA血压控制,降压药 推荐在急性期后使用 (Class I, Evidence A). - 对有或无HTN者有益 (Class IIa, Evidence B
10、) - 靶目标 BP 不明, 正常BP 为120/80 （ JNC-7） (Class IIa, Evidence B). 生活方式调整 有降低血压作用，应包括其中 (Class IIb, Evidence C). 理想药物 不明，证据支持ACEI (Class I, Evidence A).,*Chobanian AV et al. JAMA 2003;289:2560-71.,ESO推荐 2008降压降低复发降压治疗适于高血压和正常上限，小于130/80获益最主要来自降压，各种药均有益脑血管保护作用待证实急性期使用待证实与认知功能关系待研究,相同不同,PROGRESS 试验结果高血压对无高
11、血压,事件/患者 药物 安慰剂,倾向药物,倾向安慰剂,RR(95%CI),卒中,高血压 163/1464 235/1452 无高血压 144/1587 185/1602 总卒中 307/3051 420/3054 重要血管事件 高血压 240/1464 331/1452 无高血压 218/1587 273/1602 总事件 458/3051 604/3054,32% (17 to 44) 27% (8 to 42) 28% (17 to 38) 29% (16 to 40) 24% (9 to 37) 26% (16 to 34),0.5,1.0,Hazard ratio,PROGRESS C
12、ollaborative Group. Lancet 2001;358:1033-41,CCB和ACEI对CIMT的影响比较研究荟萃分析,KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有试验,试验,n,基线 IMT(m),改变/年(m),ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145,ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019,ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17,-100,-50,0,50,100,倾向 CCBs,倾向 AC
13、Els,与ACEI相比，CCB每年更多减少CIMT进展23m(95% CI, - 42 to - 4; P0.02),X =4.5, P=0.34,Heterogeneity, 23 m ( 42 to 4)p=0.02,差别(m/年, 95% Cls),Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940,ATPIII 进一步强调分层,*极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 200mg/dL + 非-HDL-C 130mg/dL，伴有HDL-C 4
14、0mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人,ATPIII：不同危险层的干预强度,中国血脂异常防治指南的危险分层,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征2)糖尿病,基于SPARCL 研究证据，AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群,2006卒中二级预防指南,2008年更新指南,卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 150 mg/dl；3.9mmol/L），建议进行生活方式干预(Class , Level C) 和他汀治疗(Class , Level A)二级预防：非心源性的卒中
15、患者，建议他汀治疗(Class , Level A),Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,40%,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,中华内科杂志，2008年10月第47卷第10期,中国专家共识他汀治疗方案和LDL-C目标值,* old recommendation: Class IIa, Level A,ER-DP = extended-release dipyridamole; ASA = aspirin; CP = clopidogrel,NICE. TA90. 2005.Diener et al.
16、Akt Neurol 2007; 34: 8-12.Adams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652.Albers et al. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 483S-512S. ESO Guidelines 2008. Publication pending in Cerebrovasc Dis.,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,建议一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推
17、荐，A级证据）缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据）,Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,建议二：氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进
18、行个体化治疗（II类推荐，C级证据）。脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）。,Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,ASA 糖尿病控制,对糖尿病者应更严格控制血压和血糖 BP 目标130/80 mm Hg (Class IIa, Evidence B) ACEIs 和ARBs 推荐为一线药 (Class I, Evidence A). 血糖应控制接近正常血糖水平以减少小血管并发症 (Clas
19、s I, Evidence A) 和可能的大血管并发症(Class IIb, Evidence B). 糖化血红蛋白目标 7% (Class IIa, Evidence B).,行为生活方式调整,吸烟: 应鼓励所有既往吸烟患者戒烟 (Class I, Level C). 酒精: 在卒中发病前饮酒过多者应停止或减少饮酒 (Class I, Level A). 肥胖: 降低体重适于所有体重过高的患者 (Class IIb, Level C). 活动: 一些证据提示躯体活动对各种心血管危险因素有益 (Class IIB, Level C).,症状性颈动脉病,同侧严重 (70%-99%) 颈动脉狭窄,
20、 推荐CEA (Class I, Evidence A). 同侧中等度 (50% -69%)颈动脉狭窄, 根据年龄、性别、共病和症状严重程度考虑CEA (Class I, Evidence A). 狭窄 70%) 手术困难 - 有增加手术危险、CEA后再狭窄等情况CAS 的围治疗期残疾和死亡率应不超过 4% -6% (Class IIa, Evidence B).,ASA 房颤推荐,有持续或阵发AF者，推荐根据INR调整剂量的华法令 (靶 INR 2.5, 范围 2.0-3.0) (Class I, Evidence A). 不能用抗凝者，推荐ASA每日 325 mg (Class I, Ev
21、idence A).,阵发性、持续性或永久性AF,判断卒中/血栓风险,高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,中危年龄65岁，无高危因素年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危年龄65岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,缺血性脑血管疾病的二级预防,PICHRF: 高龄(淀粉样变),高血压,WM
22、L,抗凝或ASA,栓塞出血转化控制血压是唯一有证据的推荐重视WMLMRI梯度回波成像对含铁血黄素敏感，可发现微出血，见于6%老年人群和60%颅内出血患者 使用抗凝或ASA?个体化利弊分析,依据病因的个体化二级预防措施,仅仅知晓是完全不够的!,NCEP, National Cholesterol Education Program.Pearson TA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467.,95%,38%,0,20,40,60,80,100,医师知晓,NCEP 指南,患者治疗达到目标,样本 (%),二级预防的差距-PREMISE,WHO组织的10个
23、低-中等收入国家对CHD和CVD二级预防的观察10,000例中: 52.5%每日活动少于30分钟,35%非推荐饮食,12.5%吸烟, 47%有2个以上VRF1480例CVD中,70%服ASA, 22.8%用阻断剂,37.8%用ACEI, 14%用他汀,缺血性脑血管疾病预防体系,二级预防存在的问题50%推荐抗凝, 30%推荐内膜剥离手术美国53829例卒中者随访4年，67%没有用抗血小板或抗凝药意大利研究2755例卒中和2555例TIA者，32.6%没有血压记录，余下中58%的高血压没有有效控制，仅72%使用ASA。,缺血性脑血管疾病预防体系,二级预防存在的问题意大利5372例医保人群中的648
24、例卒中患者，70%未用抗血小板药物，单独生活、认知损害、经济差是不用药的原因，有心脏病或PAD者容易用另一调查见有AF的卒中者中，72%的经心脏科治疗和46%的经非心脏科治疗的患者接受华法林治疗,脑血管病预防中循证医学的达标率,Holloway RG, Benesch C, Rush SR. Stroke prevention: narrowing the evidence-practice gap. Neurology 2000;54:1899-1906,需要建立系统的指南实施措施来克服障碍，从而使医疗卫生工作者能够有效地使用指南。. 例如，当培训计划为医师提供支持性策略（如办公室提醒）、加
25、强性策略（如反馈）和倾向性策略（如临床实践指导）时，就很容易看到临床实践质量的提高。一项用于改善MI后冠心病二级预防策略实施的AHA试验性计划（Get With the GuidelinesCAD）证实临床治疗出现显著改善。计划使用一种内含系统性措施的协作模型（包括通过网络获得相关指南、预先打印好的出院单和医师提醒）在1年期间使戒烟咨询服务从53%提高到88%（P0.05）、出院时的血脂治疗从54%提高到78%（P0.05）、转诊接受心脏康复率从33%提高到73%（P0.05）。NIH已经认识到循证临床疗法与其实际应用率之间在社区中存在很大的差距，并且创立了一种新的医学研究路标（Roadmap
26、 for Medical Research）来对临床研究进行重新处理和“消除那些阻止研究结果迅速到达公众水平的最大障碍”,世界卒中日宣言2004年6月24日,温哥华确保将现有的知识付诸实践,预防是最值得去做的，但是预防被极大地忽视了，尤其是在发展中国家因此,我们需要：1.鼓励健康的生活方式2.使用一级预防和二级预防中的有效药物，可惜的是在发展中国家这些药物不能得到或不能提供，在发达国家这些药物也不能合理应用3.遏制未经证实的、高花费的或错误的做法，因为这些做法消耗了有限的资源4.通过公共词汇、核心教程、在线资料、远程教育和临床观摩学习来全面教育健康职业者,缺血性脑血管疾病预防体系,跟着指南走:
27、 高级别推荐必须达到, 好的实践是超越而非不及!加强宣教: 大众,卫生保健,医师建立数据库和登记系统开展二级预防专病门诊建立卒中中心,二级医院,社区保健和康复治疗间的联动,0,20,40,60,80,100,Lipid Lowering,LDL-C,BP Control,%,LaBresh KA et al. Arch Intern Med. 2004;164:203-209.,N=1,738,AHA 跟着指南走:治疗顺应性观察,UCLA医学中心卒中PROTECTProtecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated
28、 Treatment,在住院期间开始,将二级预防措施整合到卒中规范治疗中,提高了抗栓,ACEI和他汀类药物治疗率 同时改善了长期治疗和治疗顺应性,改善了结局,Ovbiagele B, Saver JL, Fredieu A, et al. PROTECT: coordinated stroke treatment program to prevent recurrent thromboembolic events. Neurology 2004; 63:121722,UCLA医学中心卒中PROTECTProtecting Recurrence of Thromboembolic Events
29、through Coordinated Treatment,UCLA医学中心卒中PROTECTProtecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment,90天的治疗顺应性,100,100,94,96,81,94,62,83,0,20,40,60,80,100,抗栓,他汀,ACEI/ARB,利尿剂,总顺应率,无特殊禁忌症病人的顺应率,UCLA医学中心卒中PROTECTProtecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated T
30、reatment,90天的生活方式顺应性提高,84,84,88,91,78,70,72,74,76,78,80,82,84,86,88,90,92,使用,911,运动,饮食,戒烟,全部,%,1435例脑卒中患者的基本情况,82.3%,90.6%,50.0%,38.6%,医师培训前、后出院用药比较,before n=87,program,after n=218,program,p0.001,p0.001,p0.001,antithrombotic,statins,unproved drugs,0.0,25.0,50.0,75.0,100.0,usage ,%,79.3,93.1,19.5,59.
31、2,47.1,27.5,医师培训前、后专病门诊随访用药比较,before n=87,program,after n=218,program,p=0.02,p0.001,p=0.51,antithrombotic,statins,unproved drugs,0.0,25.0,50.0,75.0,100.0,usage,%,86.2,94.0,39.1,69.7,17.2,14.2,脑血管疾病二级预防疗效,1181例缺血性卒中患者发生血管性事件及死亡共81例，6.86%TIA3例、梗死41例、脑出血7例、死亡25例、冠心病5例缺血性卒中占总事件率54.3%，缺血性事件占总事件率60.5%出血占总
32、事件率8.6%死亡占总事件率30.9 % 。254例脑出血患者发生血管性事件及死亡共18例，7.09%其中TIA2例、梗死8例、脑出血4例、死亡4例、冠心病0例缺血性卒中占总事件率55.5%出血占总事件率22.2%死亡占总事件率22.2%血管性事件在所有患者中的复发率为4.88%（5年复发率在30%左右，发病后第1年的复发约为8-10% ）,衡量任何政府成功或失败的最终评估标准应是其国民的满意度. 对政府而言,没有什么事情会比大众的健康更为重要,政府最关心的应是它的人民的健康.,Franklin Delanor Roosevelt (1932),卒中的危害性巨大，卒中具有多种危险因素卒中是可以预防的，预防必须是循证的病因分层是重要的发展方向卒中预防必须依靠系统来实现,总 结,问 题 ？,
