1、第八章 常见心肺疾病患者康复护理,1,康复护理学,2,第一节 慢性阻塞性肺疾病第二节 冠心病,目 录,第一节 慢性阻塞性肺疾病,3,康复护理学,4,概述主要功能障碍康复护理评估康复护理原则与目标康复护理措施康复护理指导小结,康复护理学,内容简介,定义： 慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），简称慢阻肺。是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 慢性支气管炎(chronic bronchitis)和阻塞性肺气肿(obstructive pulmonary
2、emphysema)是COPD最常见的疾病。,5,康复护理学,概述,病因及流行病学: 是呼吸系统的常见病和多发病，患病率和病死率均高。 以气流阻塞和受限、肺功能进行性减退为特征。 临床表现为慢性咳嗽、咳痰和进行性加重的呼吸困难。 COPD的确切病因尚不清。 吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要的一种。 吸入职业粉尘和化学物质可促进COPD的发病。 社会经济地位与COPD发病之间具有负相关关系。 呼吸道感染是导致COPD急性发作的一个重要因素。 研究结果显示，COPD易患性与基因有关，而且涉及多个基因。,6,康复护理学,概述,诊断要点 病史： 患者多有长期、较大量吸烟。 长期在有害环境工
3、作史。临床表现 慢性咳嗽、咳痰，劳力性气急、呼吸困难。 视诊桶状胸、呼吸浅快。 触诊语音震颤减弱。 叩诊过清音、心浊音界缩小、肺肝界下降。 听诊呼吸音减低、呼气延长、两肺散在干啰音 、肺 底可有湿啰音、心音遥远。,7,康复护理学,概述,辅助检查 外周血早期无异常，伴细菌性感染时白细胞及中性粒细胞增多 。 并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞。 痰培养可检出病原菌。 胸部X线：检查早期可无明显 变化，以后肺纹理增多，肺透明度增 强，外周肺纹理稀少，膈肌下降，心脏垂直位。 肺能检查吸入支气管扩张剂后， FEV180%预计值，且 FEV1/FVC70%。,8,康复护理学,概述,主要功能障碍,有效呼吸降
4、低 肺气肿使肺组织弹性回缩力减低。 长期慢性炎症。 患者年龄偏大，肋软骨有不同程度的 钙化，胸廓的活动受限。病理式呼吸模式 肺组织弹性逐渐减退。 膈肌的上下移动减弱。 肺通气功能减少。,9,康复护理学,主要功能障碍,呼吸肌无力 呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，影响了膈肌、胸大肌 、 肋间肌等呼吸肌的活动，失代偿后产生呼吸肌无力。能耗增加和活动能力减退病理式呼吸模式中，许多不该参与呼吸运动的肌群参与了呼 吸运动，机体体能消耗增加。患者因惧怕出现劳累性气短，限制自己的活动，甚至长期卧床，丧失了日常活动能力和工作能力。,10,康复护理学,主要功能障碍,心理障碍 乏力、气短、精神紧张。 影响休息和睡眠
5、。 心理压力和精神负担，产生焦虑、紧张、 暴躁和压抑等心理症状。,11,康复护理学,康复护理评估, 影像学检查 肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变。 并发肺气肿时，可见肋间隙增宽，膈低平，两肺 透亮度增加。心脏常呈垂直位，心影狭长。,12,康复护理学,康复护理评估,运动能力评估运动负荷试验 在运动仪（活动平板、功率自行车）上进行运动。 常用的指标有：最大吸氧量、最大心率、最大代 谢当量值、运动时间等。计时步行距离测定 6分钟或12分钟的计时步行距离。,13,康复护理学,康复护理评估,耐力运动试验 如在固定自行车上或步行器上，用最大负荷（由开始的 渐进练习试验测得）测定耐力，选用的固定负荷为最大负
6、荷的7585，并记录其速度和时间。呼吸肌力测定 包括最大吸气压（MIP或PIMAX）、最大呼气压 （MEP或PEMAX）以及跨膈压的测定。 反映吸气和呼气期间可产生的最大能力。 代表全部吸气和呼气肌肉的最大功能。 是咳嗽和排痰能力的一个指标。,14,康复护理学,康复护理评估, COPD严重程度评估 根据呼吸短促程度 1级：无气短气急； 2级：稍感气短气急； 3级：轻度气短气急； 4级：明显气短气急； 5级：气短气急严重，不能耐受。,15,康复护理学,康复护理评估,根据呼吸功能改善或恶化程度 可以用以下分值半定量化。 -5 明显改善； -3 中等改善； -1 轻度改善； 0 不变； 1 加重；
7、3 中等加重； 5 明显加重。,16,康复护理学,康复护理评估,根据美国医学会永久损伤评定指南（GEPI）呼吸困难分级,17,康复护理学,康复护理评估,根据日常生活能力的分级 0级 虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人， 对日常生活无影响，活动时无气短。 1级 一般劳动时出现气短。 2级 平地步行无气短，较快行走、上坡或上下楼 梯时气短。 3级 慢走不及百步即有气短。 4级 讲话或穿衣等轻微动作时即有气短 。 5级 安静时出现气短、无法平卧。,18,康复护理学,康复护理评估,肺功能测试 最实用的反映气道阻力和呼气流速的变化指标是 第一秒用力呼气容积（FEV1）百分比预计值和 第一秒用力呼气容积
8、占用力肺活量之比（FEV1/FVC） 吸入支气管扩张药后， FEV1正常预计值的80，同 时，FEV1/FVC70%，可确定为不完全可逆性气流受 限，明确诊断为COPD。,19,康复护理学,康复护理评估,血气分析 确定COPD患者发生低氧血症、高碳 酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸 衰竭的类型。日常生活能力评估 评定主要包括日常活动、自我照顾、家务 劳动、购 物、交通（活动性）以及人际 关系等。,20,康复护理学,康复护理评估,营养状况评估 最简便的方法是查看皮下脂肪的充实程度。 通常前臂曲侧或上臂伸侧下1/3部位作为判断皮下脂肪充 实程度最适宜、最方便的部位。 体质指数(body mass
9、index，BMI) 反映成人体重与身高 关系、判断人体胖瘦程度的一项重要指标。 BMI25为肥胖。,21,康复护理学,康复护理评估,心理社会评估 焦虑、抑郁、失落、否认、发怒和孤独的心理状态。 悲观、绝望、失去自信自尊、躲避生活和退出社会等心理。 认知、情绪等障碍。生活质量评定 常用的是圣乔治呼吸问卷。 国内，在卫生部项目“慢性阻塞性肺病缓解期康复治疗”的研 究成果中，提出了我国COPD患者生活质量评价量表。,22,康复护理学,康复护理原则与目标,康复护理原则 个体化原则。 整体化原则。 严密观察原则。 循序渐进的原则。 持之以恒的原则。 及时调整的原则。,23,康复护理学,康复护理原则与目
10、标,康复护理目标 短期目标：改善胸廓活动，获得正常的呼吸方式。 提高机体能量储备，改善或维持体力，提 高患者对运动和活动的耐力。 改善心理状况，建立“控制呼吸能力”的自信心。 长期目标： 开展积极的呼吸和运动训练，发掘呼吸功 能潜力，通过物理医学手段治疗和预防并 发症，消除后遗症。 提高机体免疫力，改善全身状况，增加日 常生活自理能力，减少对住院的需求。,24,康复护理学,康复护理措施,保持和改善呼吸道的通畅 （1）良姿位 患者采取坐位或半卧位。 （2）指导患者进行有效咳嗽 配合用力呼气技术进行有效咳嗽，避免持续性反射性咳嗽。 有效咳嗽，气道内黏液必须有一定厚度 。 应让患者学会和掌握有效咳嗽
11、方法和时机。,25,康复护理学,康复护理措施,（3）胸部叩击和振动可使黏附在支气管内的分泌物脱落并移至较大的支气管较易排出。持续一段时间或直到患者需要改变体位想要咳嗽。治疗师应保持肩、肘和腕部灵活和松弛的操作。高龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包盖在叩击部位以保护皮肤。注意观察患者的生命体征和表情。良好的振动操作来自治疗师从肩到手的等长收缩上肢的肌肉。,26,康复护理学,康复护理措施,（4）体位引流 定义：通过摆放适当的体位，使患者受累肺段支气管尽可能垂直 地面，利用重力作用，促使肺叶特别是肺段气道内的分泌 物引流排出。 适应证：适用于神志清楚、体力较好，分泌物较多的老年人。 原则：应将
12、病变部位置于高处，使引流支气管的开口方 向向下。 方法：具体方法参照第四章第二节。,27,康复护理学,康复护理措施,28,康复护理学,康复护理措施,呼吸训练 放松练习患者可采取卧位、坐位或站立体位，放松全身肌肉。选择一个安静的环境，进行静气功练习或借助肌电反馈技术进行前额和肩带肌肉的放松。对肌肉不易松弛的患者可以教给放松技术，让患者先充分收缩待放松的肌肉，然后再松弛紧张的肌肉，达到放松的目的。做肌紧张部位节律性摆动或转动，以利于该部肌群的放松。缓慢地按摩或牵拉也有助于紧张肌肉的放松。,29,康复护理学,康复护理措施,腹式呼吸 宜做腹式呼吸原因： 患者改用胸式呼吸。 患者动用辅助呼吸肌增通气量。
13、 患者肺的有效呼吸减少。 机制：通过增加膈肌活动度提高通气功能，降低呼吸肌耗 氧量。 方法：可采用腹部加压暗示呼吸法。,30,康复护理学,康复护理措施,腹部加压暗示呼吸法患者取仰卧位、半卧位或坐位。一只手按压在上腹部，另一只手放在胸部感知胸廓活动。先闭嘴，经鼻腔做深吸气，上腹部对抗该手的压力，隆起腹部，而放在胸 上的手使胸廓运动保持最小。呼气时，患者腹部下沉，此时该手再稍加压用力，使腹内压 进一步增高，迫使膈肌上抬。也可在腹部放一个小重物以进行抗阻力呼吸训练。每日23次，每次1015分钟，持续68周。以后逐渐增加次数和时间，争 取成为自然呼吸习惯。横膈活动范围每增加23cm，可有效地增加通气量
14、达500ml以上。,31,康复护理学,康复护理措施,缩唇呼吸，也称吹笛样呼气法患者闭嘴经鼻吸气后，将口唇收拢为吹口哨状，让气体缓慢地 通过缩窄的口形，徐徐吹出。 一般吸气2秒，呼气46秒钟，呼吸频率20次/分。呼气的时间不必过长，否则会导致过度换气。 呼气流量以能使距口唇1520cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭 为度，以后可逐渐延长距离至90cm，并逐渐延长时间。,32,康复护理学,康复护理措施,33,康复护理学,康复护理措施,主动呼气的习惯代替主动吸气的习惯 方法： 患者在呼气时轻轻收缩腹肌，使横膈上升，胸廓下降。每次呼 气后不要急于吸气，应稍停片刻，适当延长呼气过程，减少肺 泡内残存的气体。然
15、后放松肌肉，轻轻吸气。 初练者应避免过多的深呼吸而发生过度通气综合征，每练习 35次后暂停数分钟，然后再练，反复练习直到完全掌握。 作用：不但增加了呼气量，吸气量自然而然增加，使呼吸更加完全。,34,康复护理学,康复护理措施,提高活动能力的训练 氧疗 可通过鼻导管、面罩或机械通气给氧。 SaO2上升至90%或PaO28.0 kPa（60mmHg），而PaCO2上升不超过1.3kPa（10mmHg）。 每天持续低流量(小于5L/min)，吸氧1015小时。,35,康复护理学,康复护理措施,有氧训练 户外步行（走平路）是一种简单易行又有效的方法。游泳、踏车、上下楼梯、爬山、做呼吸操、气功等也是有效
16、的锻炼方法。通常先作最简单的12分钟行走距离测定，了解患者的活动能力。然后采用亚极量行走和登梯练习，改善患者的耐力。开始进行5分钟活动，休息适应后逐渐增加活动时间。当患者能耐受每次20分钟运动后，即可增加运动量。每次运动后心率应至少增加2030，并在停止运动后5l0min恢复到安静值。,36,康复护理学,康复护理措施,上肢锻炼 上肢锻炼可以加强辅助呼吸肌群的力量。可以让患者用体操棒作高度超过肩部的各个方向的练习或高过头的上肢套圈练习，还可让患者手持重物(0.53kg)做高过肩部的活动，每活动l2分钟，休息23分钟，每日2次。下肢训练 增加COPD患者的活动耐力、减轻呼吸困难的症状、改善整体机能
17、和精神状态。 骑自行车和行走锻炼的方式训练耐力最常见。,37,康复护理学,康复护理措施,作业治疗 有针对性地选择可以提高全身耐力和肌肉耐力 的作业活动，改善心肺功能，恢复活动能力。营养支持 改善代谢功能，增强机体抵抗力，促进疾 病的康复。,38,康复护理学,康复护理措施,中国传统康复疗法 太极拳、五禽戏、八段锦等对慢性阻塞性 肺疾病有良好治疗作用。 针灸、穴位按摩等也有一定的作用。 中国传统方法强调身心调整训练，基本锻 炼方法和要领有其共同之处。,39,康复护理学,康复护理措施,心理康复护士应细致观察患者的一言一行，对于不同的心理反应给予不同的心理康复。 护士要多与患者沟通，安慰患者，介绍该病
18、相关知识，列举一些成功的典型病 例鼓励患者，增强战胜疾病的信心，以饱满的心态投入到康复训练中去。 培养患者生活情趣，分散患者注意力，以消除焦虑，缓解压力。 积极协助患者取得家庭和社会的支持，缓解其焦虑、急躁情绪。 护士与患者交谈过程中要体现出同情与体贴，避免使用对患者不利的语言。,40,康复护理学,康复护理指导,用药指导 支气管扩张剂 黏液溶解剂 祛痰药 糖皮质激素 抗生素 抗过敏药,41,康复护理学,康复护理指导,疾病知识指导 向患者及家属解释本病的发生、发展过程及导致 疾病加重的因素。 嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染。 告知患者戒烟是防治本病的重要措施。 改善环境卫生，加强劳动保
19、护，避免烟雾、粉尘 和刺激性气体对呼吸道的影响。 在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。,42,康复护理学,康复护理指导,康复训练指导 根据患者心肺功能和体力情况，为患者制订康复锻炼计划。 鼓励患者采取坐位或半卧位，进行有效咳嗽、胸部叩击、体位引流，保持和改善呼吸道的通畅。 指导患者进行放松练习、腹式呼吸、缩唇呼吸、以主动呼气的习惯代替主动吸气的习惯等呼吸训练。 鼓励患者进行耐寒锻炼。 教会患者及家属判断呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。,43,康复护理学,康复护理指导,家庭氧疗指导 让患者及家属了解吸氧的目的及必要性。 长期持续低流量(小于5 L/min)吸氧。 氧疗装置要定期更换、清
20、洁和消毒。,44,康复护理学,康复护理指导,戒烟指导 提高COPD治疗效果首先应戒烟。 戒烟可使支气管壁的炎症减轻，黏液分泌减少，感染 危险性降低，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。 患者的承诺，医务人员提供帮助，使用尼古丁替代剂, 以其他活动（如运动、深呼吸、散步等）转移自 己对香烟的向往等，均会给戒烟提供有效的方法。 针对性强的宣传教育也十分重要。,45,康复护理学,康复护理指导,预防感冒的指导 冷水洗脸 食醋熏蒸 积极参加户外体育运动锻炼 增强呼吸道局部免疫力 增强体质的方法,46,康复护理学,小结,了解慢性阻塞性肺病可出现的功能障碍掌握COPD根据日常生活能力的分级熟悉慢性阻塞性肺病呼吸
21、训练的方法熟悉慢性阻塞性肺病保持和改善呼吸道的通畅的方法,47,康复护理学,目 录,第二节 冠 心 病,48,康复护理学,49,概述主要功能障碍康复护理评估康复护理原则与目标康复护理措施康复护理指导小结,康复护理学,内容简介,50,概述,定义 指冠状动脉管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。病因 动脉粥样硬化症状 胸痛 胸闷 常伴眩晕、气促、出汗、寒战、恶心及昏厥 分型 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,康复护理学,51,循环功能障碍 :,因减少或缺乏体力活动而导致心血管系统适应性降低。,呼吸功能障碍 :,长期的心血管功能障碍可导致肺循环功能障碍，影响肺血管和肺泡气体
22、的交换，致使其吸氧能力下降，诱发或加重缺氧症状。,主要功能障碍,康复护理学,全身运动耐力减退 :,冠心病和缺乏体力可导致机体吸氧能力减退、肌肉萎缩和氧代谢能力下降，从而限制了全身运动耐力。,代谢功能障碍 :,缺乏运动可导致血糖及血脂代谢的障碍。,行为障碍 :,影响冠心病患者日常生活和治疗的重要因素，往往是其不良生活习惯和心理、情绪等方面的障碍。,主要功能障碍,52,康复护理学,53,康复护理评估,健康状态评估:,家族史与既往史：是否有冠心病、心血管疾病及糖尿病家族史；是否有高血压、高血脂病史。,吸烟史：是否吸烟，包括吸烟的量及持续时间 。,康复护理学,健康状态评估:,心绞痛、心肌梗死的情况评估
23、：如心绞痛的诱因、部位、性质、强度、持续时间、缓解方式、近期服用的药物等。,药物的疗效和不良反应：评估以前治疗心绞痛药物的疗效和不良反应。,运动状况评估,康复护理评估,54,康复护理学,心电运动试验,超声心动图运动试验,冠状动脉造影,康复护理评估,55,康复护理学,康复护理原则与目标,康复护理原则,56,对冠心病的危险因素进行积极干预 进行主动、积极的身体和社会适应能力训练，改善心血管功能 增强身体耐力，提高生活质量,康复护理学,康复护理目标,57,短期目标 缓解并控制疼痛；预防心绞痛的发作；逐步恢复一般日常生活活动能力；创造良好环境，稳定情绪，促进患者身心的全面发展。长期目标 自觉改变不良的
24、生活习惯；控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。,康复护理学,康复护理原则与目标,58,康复护理措施,冠心病I、期:,康复护理措施：,肢体自主运动和抗阻运动腹式呼吸训练坐位耐力训练 步行耐力训练 大便及上下楼训练娱乐活动训练,康复护理学,59,冠心病期 :,康复护理措施：,有氧运动 间断性和连续性运动方式 合理的每周总运动量 训练实施性功能障碍及康复,康复护理措施,康复护理学,60,康复护理指导,告知患者冠状动脉病变，药物治疗的作用及运动的重要性；避免竞技性运动。 介绍冠心病的危险因素，患者需要理解个人能力的制限，应定期检查和修正运动处方，避免过度训练。估测每天热量摄入，给予低脂、易消化饮食。,康复护理学,61,教会患者处理应激的技巧和放松的方法，改善患者情绪。注意周围环境因素对运动的影响。识别心绞痛、心肌梗死临床表现，知道硝酸甘油的使用注意事项。提供有关性生活方面的指导。,康复护理指导,康复护理学,62,小结,冠心病定义、分型冠心病主要功能障碍-由于心肌缺血缺氧导致的躯体和心理的功能障碍 冠心病康复护理措施-运动能力：I期康复为23METs，期康复为46METs， 期康复56METs 。循序渐进为原则。康复护理指导-介绍冠心病的危险因素，患者需要理解个人能力的制限，应定期检查和修正运动处方，避免过度训练。,康复护理学,目 录,
