1、呕 血,武汉大学中南医院消化内科 李瑾,重点掌握：1.呕血的定义2.呕血与咯血的鉴别3.呕血的常见病因4.出血的部位及出血量的初步估计,一、 定 义,呕血(hematemesis) ：上消化道疾病（指Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出,呕血的鉴别,呕血与鼻腔、口腔、咽喉等 部位出血的鉴别呕血及咯血的鉴别,呕 血 与 咯 血的 鉴 别,二、病 因,消化系统疾病全身性疾病,？,（一）消化系统疾病,1. 食 管 疾 病,食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）、食管异
2、物、食管裂孔疝等。,Esophageal varices（食管静脉曲张）,食管疾病,食管疾病,食管异物,Mallory-Weiss综合征,各种原因引起剧烈呕吐、干呕和腹内压或胃内压骤然升高，造成贲门-食管远端黏膜和黏膜下层撕裂而引起大量出血，亦可表现为中等量或较少量出血，约占上消化道出血病因的5% 。,食管疾病,食管疾病,Mallory-Weiss Syndrome,急性期,亚急性期,2. 胃及十二指肠疾病,最常见为消化性溃疡，其次为慢性胃炎及由药物和应激所引起的急性胃黏膜病变、胃癌等。,Peptic ulcer (消化性溃疡),Acute gastric mucosal bleeding（急
3、性胃黏膜病变）,Gastric carcinoma （胃癌）,3. 肝、胆道疾病,肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊、胆道结石、胆道寄生虫（主要为蛔虫）等并发胆道感染为胆道出血主要原因 。,4. 胰 腺 疾 病,急性坏死性胰腺炎合并急性胃黏膜病变或坏死波及胃和十二指肠时可致上消化道出血；胰腺癌侵及十二指肠时亦可致上消化道出血 。,（二）全身性疾病,血液疾病：血友病、白血病、再生障碍性贫血、 血小板减少性紫癜等急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、 暴发性肝炎等其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰 竭等,呕血常见的三大病因：消化性溃疡食
4、管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变,summary,三、 临床表现,呕血与黑便：呕血前常有上腹不适和恶心，继而呕吐出血性胃内容物，多伴有黑便或便血黑便(melena)：部分血液经肠道排出体外，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成粘液发亮的柏油样便，称黑便 呕血的颜色取决于出血量、出血速度、在胃内停留时间长短、出血部位： 出血量多、在胃内停留时间短、出血部位在食管则血色鲜红或为暗红色 出血量少、在胃内停留时间长，血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋 白，则呕吐物为咖啡渣样棕褐色,失血性周围循环障碍：短时间大量出血可引起急性循环衰竭即失血性休克，其程度与出血量多少、出血速度等有关 出血量
5、为10%-15%的血容量：头晕、畏寒，多无血压、脉搏变化 出血量为20%的血容量以上：冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状 出血量为30%的血容量以上：急性周围循环衰竭，表现为脉搏频数细弱、血压下降、呼吸急促、休克等,出血量的初步估计隐血试验阳性：5ml-10ml以上黑粪：50ml-100ml以上呕血：250ml-300ml以上循环障碍：400ml-500ml以上休克： 30%-50%血容量以上,血液学改变：急性出血早期可不明显，以后由于组织液的渗入及输液等情况，血液被稀释，才出现红细胞与血红蛋白降低。 临床上表现为头晕、头痛、耳鸣、眼黑、乏力、心悸、气短、食欲不振等一系列症状，体格检
6、查：面色苍白、心率快、心尖部有收缩期吹风样杂音等。,四、 伴随症状,有助于估计失血量，确定病因,上腹痛 中青年人，慢性反复发作上腹痛，呈一定周期性和节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，无明显规律，伴厌食、消瘦，应警惕胃癌可能肝脾肿大 体检有脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或腹水，化验发现肝功能异常，应考虑肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凸凹不平、有结节，甲胎球蛋白阳性，应考虑肝癌皮肤粘膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关,伴随症状,蜘蛛痣,肝掌,黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而出现呕血者，多为肝胆疾病所致；黄疸、发热、全身皮肤粘膜有出血倾向伴呕血者，见于某
7、些感染性疾病如败血症、钩体病等其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变；在剧烈呕吐后继而呕血，应注意Mallory-Weiss综合征出现头晕、眼黑、口渴、冷汗提示血容量不足；伴随腹鸣、黑粪或便血提示活动性出血,伴随症状,五、问诊要点,确定是否呕血 排除鼻咽部出血及咯血诱因 饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史呕血的颜色 有助于推测出血部位及速度。食管病变多为鲜红或暗红色血，胃内病变多为咖啡渣样或棕褐色,问诊要点,出血量 可供估计失血量，但应结合全身反应估计一般情况 有无头晕、心慌、出冷汗，有无晕倒等既往情况 有无上腹疼痛
8、、反酸、嗳气、消化不良史；有无肝病和长期药物摄入史，以及药名、剂量、反应等,问诊要点,复习题,1、名词解释HematemesisMelenaTarry stool2、呕血和黑便常见的原因有哪些？3、呕血和黑便的问诊要点？,便 血,重点掌握：,便血的定义便血的常见病因出血部位及出血量的初步估计,一、 定 义,便血（hematochezia）是指消化 道出血， 血液由肛门排出,二、 病 因,消化系统疾病全身性疾病,（一）消化系统疾病,上消化道疾病 小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、克罗恩病、小肠肿瘤等。小肠肿瘤约占小肠出血的49.4%60%结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结
9、肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等 直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘等,Ulcerative colitis（溃疡性结肠炎）,cancer of colon （结肠癌）,Hemorrhoids（痔疮）,混合痔,肛裂,（二）全身性疾病,血液疾病：血友病、白血病、遗传性毛细血管 扩张症、血小板减少性紫癜等急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、 爆发性肝炎等其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰 竭等,三、临床表现,便血的颜色：取决于出血量、出血速度、在肠腔内停留时间长短、出血部位 下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若在肠腔内停留时
10、间较长，则可为暗红色。粪便可全为血液或与粪便混合。色鲜红不与粪便混合，仅附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤 上消化道或小肠出血并在肠腔内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，且表面附有粘液发亮，类似柏油，故称柏油样便（tarry stools）,便血的鉴别：食用动物血、猪肝等可使粪便呈黑色服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但呈灰黑色，无光泽 隐血试验（抗人血红蛋白单克隆抗体检测法）阴性，可资鉴别,隐血便（stool with occult blood)少量的消化道出血，一般每日5ml
11、以下，无肉眼可见的粪便颜色改变称隐血便隐血便需要隐血试验才能确定隐血试验敏感度高，但也有假阳性，需结合临床表现加以分析,便血的特殊类型：,阿米巴痢疾：暗红色果酱样脓血便急性菌痢：黏液脓性鲜血便急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，特殊腥臭味,四、伴随症状,有助于确定病因,腹痛慢性反复上腹痛，季节性、规律性，出血后疼痛减轻消化性溃疡上腹绞痛或有黄疸伴便血肝胆道出血腹痛时排血便或脓血便，便后减轻菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎腹痛伴便血，还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞,伴随症状,里急后重（tenesmus） 即肛门坠胀感，表现为排便未净，排便频繁，但便量甚少，且排便后未见轻松肛
12、门、直肠疾病：痢疾、直肠炎、直肠癌发热 传染性疾病：败血症、流行性出血热、钩体病 某些恶性肿瘤：肠道淋巴瘤、白血病等腹部肿块 肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、克罗恩病等,伴随症状,全身出血倾向：皮肤粘膜出血 血液疾病血友病、白血病、再生障碍性贫血、 血小板减少性紫癜等 急性传染病流行性出血热、钩体病、登革热、 暴发性肝炎等皮肤改变 蜘蛛痣、肝掌肝硬化门脉高压 皮肤粘膜毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张症,伴随症状,五、问诊要点,病因、诱因 有否饮食不节、进食刺激食物有否服药史或集体发病颜色及其与大便的关系有助于判断出血部位、速度及可能病因,问诊要点,出血量 可供估计失血量，但应结合全身反应估计伴随症状腹痛、里急后重肠道炎症腹部包块或梗阻肿瘤全身出血凝血机制障碍,问诊要点,一般情况 有无头晕、心慌、出冷汗，有无晕倒等既往情况 过去有无腹痛、腹泻、痔、肛裂病史，有无用过抗凝药物，有无胃肠手术史,问诊要点,复习题,1、名词解释Hematocheziastool with occult blood,Study hardDay day up,
