1、,2w 贺娟秀,伤口专科护理培训汇报,2012、07、16,,内容,伤口处理评估与记录换药流程新型敷料的应用压疮新进展、预防及 质量控制,输液外渗肿瘤伤口VSD负压封闭技术伤口治疗的领域、现状、发展,,伤口处理评估与记录,伤口的定义： 伤口是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内的因素如局部血流供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的损失，同时皮肤的正常功能受损。,,伤口的分类,,伤口处理的步骤,,取得伤口的基本资料，作为伤口治疗和评估伤口 治疗效果的依据分析伤口中的有利和不利因素，在实施和制定护理计划中，注意消除和避
2、免不利因素的影响以相同的方法和工具评估伤口，便于临床的沟通和统计为调整伤口护理目标与方法提供动态的反馈资料估计治疗费用和需要时间,伤口评估目的,,伤口评估内容,完整的伤口评估：病人一般情况的评估全身性影响因素的评估伤口局部影响因素的评估伤口的评估伤口对病人的影响,,营养不良,年龄,血管功能,潜在性或伴发疾病,肥胖及吸烟,用药情况,放射治疗,心理因素,全身性影响因素,,伤情、创缘情况,致伤原因,伤口基底过度干燥或过度渗液,伤口分泌物,伤口位置,血流量及氧张力,伤口感染,不当的处理措施,伤口局部性影响因素,伤口基底情况,,湘雅医院伤口处理评估表,,伤口的测量,伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消
3、耗费用、结果价值的影响测量频次有伤口的性质决定，慢性伤口每周1-2次或更长的间隔，急性伤口每2-4小时一次每次更换敷料时测量伤口的大小用长 宽深表示，通常用cm或mm作单位,,伤口的测量,二维测量1）线条测量：长度和宽度的测量，以头部或时钟12点作参考点，顺着身体纵轴最长的为长度，相对的最宽的为宽度2）伤口的描摹3）伤口的拍照三维测量1）线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度2）伤口塑模，临床少用3）注水，测量伤口的体积，临床少用，防渗漏入体内,,潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴，用顺时针方向表示所在伤口位置窦道：周围皮肤与伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔隙的底部或
4、盲端瘘管：两个空腔脏器之间，或从一个空腔脏器到皮肤之间的通道，用顺时针方向表示所在伤口的位置,,伤口的外观：描述伤口外观的颜色用“四分之几”或者“八分之几”来说明某种颜色大约占伤口表面积的百分之几，eg伤口有50%黄色腐肉，25%的红色组织，25%黑色坏死伤口的渗液颜色和性状：清澈、橙黄色浆性液；淡红色少量的血性浆液；脓性液；黄色、绿色、黄褐色粘稠或稀薄的浑浊液量：衡量敷料的干湿作记录少量5ml/24h（ 1块纱布）中量510ml/24h（13块纱布）大量10ml/24h（ 3块纱布）,,伤口换药,换药目的：促进组织生长引流通畅观察伤口去除坏死组织清洁创面,,,操作流程（1）,换药前：核对医嘱
5、，确定换药时间、所需溶液、药物及敷料核对患者，解释目的及过程，取得配合环境准备，换药室温度适宜，光线充足，注意保护隐私协助舒适、便于换药的体位初步检查伤口，评估所需敷料种类、大小与数量洗手、戴口罩,,换药操作流程（2）,用物准备 换药车上层置一次性药包（止血钳两把、无菌弯盘两个、棉球数个、纱布两块）、无菌剪刀、新型敷料、生理盐水、0.5%碘伏、无菌棉签、清洁弯盘、3%双氧水、75%酒精、清洁手套、一次性无菌手套、一次性治疗巾或中单、绷带、胶布、速干手消毒剂、剪刀、直尺、相机、必要时备冲洗用注射器及尼龙针头；换药车下层置生活垃圾篓、医疗垃圾篓、锐器盒,,操作流程（3）,换药时暴露伤口、将治疗巾置
6、于伤口部位之下将准备放置污染敷料的弯盘放于近治疗部位移除胶布与敷料：戴清洁手套，一手固定皮肤，一手轻撕下胶布（必要时用酒精去除胶布痕迹），抓住敷料的最外层，观察渗液的性状后，脱下手套时将敷料包裹在手套内一并丢入医疗垃圾篓中。如外层敷料黏连较紧，可用生理盐水湿润后再移除打开一次性换药包，戴一次性无菌手套、去除一把镊子，分别夹取棉球若干个放于两个弯盘内，分别倒适量的生理盐水和碘伏,,换药流程（4）,右手持止血钳揭去内层敷料再次评估伤口，测量伤口大小，取得患者同意后由助手留下照片资料必要时遵医嘱取分泌物培养用无菌干纱布擦干伤口内的液体，再用另一块无菌纱布擦干伤口周围皮肤伤口内放置所需填充的敷料，盖上
7、外敷料。自粘性敷料需要用双手服帖2-3分钟，非自粘性敷料需要胶布或绷带固定胶布黏贴方向要与身体纵轴垂直处理用物，做好垃圾分类洗手，填写伤口护理评估记录，记换要用材料费,换药时,,操作流程（3）,健康宣教换药时间及下次换药时间伤口不能沾水尽量减少下肢活动，必要时制动静脉溃疡者宜抬高下肢，动脉溃疡者不宜敷料脱落随时更换伤口出血、渗液多、红肿等病情发生变化，随时报告医务人员注意控制饮食，按时用药，监测血糖，并防止身体其他部位受损，对生活不能自理的患者要加强护理，保持各部位清洁、干燥，按时翻身。,,换药注意事项,如病人有多个伤口、切勿同时暴露，应先处理较清洁的、最后处理感染的伤口。如伤口需要填塞，必须
8、选用合适的敷料，轻力松松的填塞伤口，敷料末端必须保留在伤口外。若伤口需洗注，应由有经验的护士施行。选用合适的无菌注射器，注洗时力度柔和，避免过度冲击至伤口受损，注洗后必须将注洗液引出根据不同伤口类型确定消毒顺序右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊不可相碰,,新型敷料的应用,1,湿性环境下上皮化速度加快一倍；,2,最佳平衡湿性环境将加快伤口愈合速度,3,太干或太湿的伤口环境都会影响到伤口愈合,伤口湿性愈合理论,伤口床的准备（TIME原则）,伤口处理的目的和过程，就是将一个复杂的伤口通过各种手段去除不利因素，转为简单伤口，使其顺利愈合,,伤口床的准备,软组织的处理:评估非存货组织与
9、伤口特异性，同时清创，清创是基本的处理原则（外科手术清创和锐利刀片、保守的外科清创、酶、自溶性清创、机械清创化学性清创等）,T,感染/炎症的控制：伤口内细菌侵害的程度分为污染、定植、严重定植、感染,I,湿润平衡：慢性伤口过多渗液会干扰重要的细胞介质（生长因子）的正常活动处理目标：促进伤口的湿润平衡选择适合的敷料,M,伤口边缘：伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复会延迟，边缘出现坏死组织和结痂；肉芽过度增生会影响上皮化；变钝或破坏的创缘可能提示菌群失调,E,TIME原则,,选择敷料的步骤,确定伤口护理需求,了解各种产品的特性,决定选用产品种类,2,1,准确评估伤口,,敷料选择,根据伤口深度选择填
10、充敷料种类,根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎,根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性程度,2,1,根据伤口大小选择敷料尺寸,,选择敷料还应考虑的因素,渗出量多少,伤口的解剖部位,伤口有无感染,有无死腔或者窦道,坏死组织的多少,,常用新型敷料的种类,透明薄膜类敷料水胶体类敷料水凝胶类敷料泡沫类敷料藻酸盐类敷料亲水纤维敷料软硅酮类敷料银敷料,,理想的敷料,保持伤口的最佳湿度，更换敷料时无疼无创利于水气交换微生物不能通过、保持创面温度吸收创面渗出液，有效的渗液管理无过敏无残留方便清洗减少换药时间，延长换药间隔,,透明薄膜类敷料,水蒸气可以通过，大分子物质水和细菌不能进入提供湿性环境，常与水凝胶合用
11、，促进黒痂及坏死组织的溶解可沐浴，伤口不被大小便侵渍及污染 顺应性好，固定在关节及易摩擦部位，常用于水胶体敷料的边缘，放置卷曲用于中心及周围静脉导管的固定穿刺点的保护,吸收渗液能力差不能用于死腔或深部腔洞伤口周围皮肤脆弱者可至撕伤不能用于感染伤口,优点,缺点,,水凝胶类敷料,提供湿性、微酸的环境用于填充窦道及腔隙保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解并软化黒痂及坏死组织保护外露骨膜、肌腱、内脏器等常与水胶体敷料联合使用防止坏死,涂抹过多容易造成伤口浸渍不能涂抹在正常皮肤上需要两侧敷料固定可以很快变干不主张用于渗液多和感染的伤口,优点,缺点,,水胶体敷料,提供湿性愈合环境吸收中等量渗液，保护
12、创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织及上皮组织生长不被大小便浸渍，提高生活质量，可沐浴且外表美观预防瘢痕的形成膏剂用于伤口内有腔隙时填充粉剂用于伤口、造口、肛周围皮肤的浸渍及糜烂,不适用于渗液多的伤口吸收渗液后形成的胶体有异味，易于感染混淆皮肤周围脆弱或感染伤口不能适用不透明，不主张用于需要密切观察的伤口,优点,缺点,,泡沫（海绵）类敷料,保护湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液肉芽过长时可抑制肉芽过度增长感染伤口不浸渍周围皮肤,无黏胶的敷料，需二级敷料不透明，不方便观察不用于焦痂伤口在干的伤口不能促进自体溶解,优点,缺点,,藻酸盐类敷料,止血；高吸收性，形成凝
13、胶，提供湿性愈合环境；纤维能生物降解，无毒；促进肉芽组织生长；促进溶解坏死组织；吸收渗液量是自身重量7-20倍；可填充腔隙、瘘管、窦道等；,不用于干性焦痂伤口；少量渗液伤口需用透明敷料保湿和固定；无粘性产品，需要二级敷料固定；,优点,缺点,,高渗盐清创敷料,利用渗透压的原理抑制细菌的生长降低水肿，可用于肉芽水肿不粘连创面，无一物残留，可整块取出敷料吸收伤口渗液直至等渗可用于各种腔道,不能用于干的焦痂伤口上不能用于健康肉芽组织上,优点,缺点,,银离子敷料,提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛释放银离子杀菌，控制感染促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液,不宜长期使用不能用于干性伤口上需二级敷料固
14、定不能用于银过敏、MRI检查时的病人会有轻微伤口着色现象，可用生理盐水清洗消除不可用生理盐水激活，避免接触络合碘,优点,缺点,,,压疮,定义： 压疮时皮肤或潜在组织由于压力或者复合剪切力或 摩擦力导致的局限性损伤，常发生在骨隆突处 （世界造口治疗师学会杂志，2007年第27卷第3期）,,压疮的分期、病理改变及处理,可疑深部组织损伤期,,期,,期,,期,,期,,不可分期,,压疮的预防,预防是关键舒适体位：人体侧卧与床成90角时，接触部位所承受的压力最大，当人体与床成30角时，此时局部所承受的压力是该体重的1/2减轻压力：翻身和变化体位减少摩擦力和剪切力：尽量避免时床头太高30，必须抬高时可在骶尾
15、部垫棉垫（或减压垫），架空骶尾部，以臀部丰富的皮下脂肪代替骶骨承受身体体重；避免斜坡卧位时，床头抬高51-57cm。保护皮肤：保护皮肤清洁、干燥，可增强皮肤的抗摩擦能力；敷料的应用加强营养心里支持，健康教育,,湘雅医院压疮上报与处理流程,,护理电子病历压疮/造口信息上报操作流程,,会诊制度,科室内发现高危压疮/带入或新发压疮，由各科室伤口联络员/护士长24小时内电话上报科护士长及网络填报“湘雅医院护理单元压疮患者信息上报表”至伤口中心，同时填写“高危压疮评估表”/“伤口评估处理表；评估为期的压疮24小时内申请ET会诊”。凡遇在本科范围内无法解决的造口、失禁皮肤护理问题，应及时申请会诊；有其他慢
16、性疑难伤口的护士长可与主管医生沟通，建议伤口中心ET会诊协同处理伤口中心ET接到会诊申请，24小时内到达现场进行伤口的评估、处理或指导处理，并记录，复杂处理前需事先与主管医生沟通，急诊情况随请随到。随访监控疑难伤口、压疮、造口并发症等的发展过程，直至其愈合或病房护士掌握其处理方法。,,临床表现：1、中度或重度疼痛，烧灼、刺痛感，局部红肿，穿刺导管无回血2、局部水疱，皮肤发黑、变硬，可有溃疡，表皮发生坏死时可形成黑色结痂3、溃疡、基底面黄色纤维坏死、周围为红色的边缘,输液外渗,,预防措施,1,选择合适的血管,2,提高专业技术,合理使用药物,正确安排输液顺序,3,加强责任心与护理,3,4,5,6,
17、健康教育,,输液外渗处理,紧急处理 一旦发现或者怀疑刺激性药物漏到血管外，立即停止注射，利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，拔针后按压3分钟左右，告知医生，做好记录，分析原因，提出整改措施局部封闭 NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外渗部位0.5-1cm处局部封闭，1次/d 连续三天 特效解毒剂 拮抗剂,,肿瘤伤口的护理,肿瘤伤口： 肿瘤伤口病人的护理是一个挑战，肿瘤伤口很难处理 并且会降低病人的生活质量，肿瘤伤口可能源于皮肤或者由局部或远处肿瘤转移而来。癌性生长入皮肤组织可导致皮肤完整性丧失、功能丧失或肿瘤变形。常以溃疡或真菌样生长肿瘤的形式出现。,,肿瘤伤口的
18、特点,具有侵蚀性：侵蚀周围正常组织与正常组织很难区分生长速度快在体表形成包快和皮肤溃疡，常伴有感染、恶臭、易出血肿瘤手术后残留恶性肿瘤细胞的进一步生长导致组织异常增生、破溃、感染在手术切口部位，肿瘤的复发或扩散时可发展为一个不愈合的外科手术伤口易出血、易感染、渗液多，有特殊的臭味。,,处理原则与方法,,VSD负压封闭引流,是以VSD材料及生物半透膜作为创面与外界的中介，将创面或体腔与外界隔绝，并对其进行持续负压吸引的新型高效引流方式。负压：刺激血管、肉芽组织生长封闭：变开放性创面为闭合创面，创造干净、湿润的愈合环境引流：全方位、高效、主动引流，去除细菌及其繁殖条件,,伤口治疗学科包含领域,伤口
19、治疗临床工作：术后切口、压疮、创伤感染伤口、糖尿病足、血管性溃疡、浸渍伤口、造口伤口治疗教育：学历教育；在职教育；短期培训伤口治疗科研：伤口治疗理论探讨；伤口治疗方法研究；伤口新型敷料研发；伤口治疗卫生经济学研究等。,,伤口治疗学科发展现状,伤口治疗理论发展伤口治疗产品发展护士角色的演变伤口治疗教育发展伤口学术团体发展,,目前现状,科研现状：无强劲的科研团队；科研质量尚有待加强；多以临床观察为主医生开展一些基础研究从业现状：医生是主体；护士是参与者；从业人员观念认识差异明显培养现状：尚无成熟的培训机构；无任何经验可循；缺乏伤口专科人才培养的可行参照,,国内伤口工作模式的开展情况,护理部直接领导
20、下的伤口工作模式挂靠在某一专科下的伤口工作模式以门诊换药治疗中心为主的伤口治疗模式健康教育中心或专科护理中心下的工作模式医护一体化伤口治疗工作模式,,伤口治疗学科发展前景,真正成为一门独立的学科培养伤口学科领域的权威专家赢得同仁与患者的尊重拓展护士执业发展路径升华护理专业内涵,,压疮的预防、分期及处理,小结1,新型敷料的应用,伤口按颜色分为：黑色伤口、黄色伤口、红色伤口、 粉色伤口伤口的二维测量与三维测量伤口处理中根据伤口的情况选择敷料压疮分为：可疑深部组织损伤期、期、期、期、期、不可分期压疮的关键在于预防，消除发生压疮的危险因素； 斜坡位时，避免床头抬高51-57cm，避免热 敷、干烤，软组
21、织压红后不应按摩、解除压力后30-40分钟褪色，不会形成压疮，持续发红则软组织损伤,,小结2,高危压疮/带入或新发压疮24h内汇报，评估为-期压疮24h内汇报压疮的上报流程及电子病历会诊流程防止输液外渗、提高安全意识,,踊跃回答,1）吸收渗液能力最强的敷料是：（ ） A水胶体敷料 B 水凝胶敷料 C 薄膜敷料 D泡沫敷料2）压疮的预防正确的是：（ ） A热敷和干烤 B使用垫圈 C 局部按摩发红皮肤 D将患者侧卧30并用枕头支撑,,3）输液外渗的处理不正确的是：（ ） A立即停止输液 B局部封闭 C应用特效解毒剂 D有回血，继续输液4）对患者新发的压疮/带入压疮-小时内进行“湘雅医院伤口评估处理记录表”的记录，带入或者新发期期压疮-小时内上报：（ ） A24h 、12h B 12h 、24h C 24h 、24h D 6h 、24h,,5）换药的基本原则：（ ） A 无菌原则 B消除失活坏死组织 C保持、促进肉芽生长 D促进伤口愈合,,Thank You !,
