1、1,急性胸痛的诊断与处理,福建医科大学附属第二医院王耀国2016-11-13,随着社会现代化和人口老龄化，因胸痛就诊的病人数量逐渐增加。美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年。 胸痛 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain,概 述,认识从这里开始胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种胸痛为急诊就诊的第二大常见原因,林林总总的痛法,撕裂样,发凉感,发酸,胸闷心慌,濒死恐慌,扑朔迷离，危害极大,很多患者对胸痛认识不足 麻痹大意有病不治自以为是随便服药耽误时机懊悔莫及,胸痛的临床特点 临床表现各异病因复杂病变隐蔽严重者危及生
2、命可救治性,诊治过程要把握两个原则,要快速排除最危险、最紧急的疾病： 急性心肌梗塞、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。不能明确诊断的病人常规留观 ，严防出院后猝死事件。,具体做法,首先判断病情严重性 ；生命体征不稳定的病人 ，立即进入抢救程序，尽快稳定生命体征； 生命体征稳定的病人 ，首先获取病史和体征 ，进行有针对性的辅助检查 。,危险分层,高危胸痛： 可能致命的疾病、预后不良，主要有急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。及早采取积极干预措施是改善预后的唯一方案，因此需要尽快明确诊断。低危胸痛： 一般情况下不会威胁生命的疾病，预后较好，如肋软骨炎、带状疱疹、
3、心脏神经官能症等。,10,要高度重视急性胸痛,急性胸痛是急诊内科最常见的病症,三级医院约 2030,约占急诊内科病人 520,11,要高度重视急性胸痛,急性胸痛有可能预示严重的不良预后；急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一
4、。,12,如何避免漏诊,时刻保持对这些疾病的警惕性；掌握这些疾病主要的临床特征；鉴别这些疾病的合理流程；能够提供必要的检查手段。,13,急性胸痛的原因,胸痛病因,明确病因,急性胸痛的病因,皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症,浅,深,急诊常见的高危胸痛,高危心源性胸痛： (cardiogenic pain) 急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：( Non cardiogenic pain) 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸
5、 心脏压塞 食道破裂,17,急性胸痛的分类,心血管系统疾病：,18,肺 脏 疾 病：,自发性气胸肺栓塞肺炎肺癌,急性胸痛的分类,19,急性胸痛的分类,胸 膜 疾 病：,胸膜炎,20,急性胸痛的分类,胸 壁 疾 病：,肋软骨炎胸壁神经病变,21,急性胸痛的分类,消化系统疾病：,胃食管反流病消化性溃疡食道肌肉痉挛,22,胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损伤都会造成疼痛。,急性胸痛的分类,肌肉骨骼原因：,23,急性胸痛的分类,精神原因：,焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。,24,胸痛询问的清单,疼痛的部位和放射；疼痛的
6、性质；疼痛诱发的因素；疼痛的时限；疼痛缓解的因素；疼痛的伴随症状。,诊断思维的程序,25,发 病 年 龄,青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等；中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。,诊断思维的程序,26,心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；,疼痛发生部位,诊断思维的程序,27,一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿；后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；放射痛：多见于心绞痛、急性心
7、肌梗死、夹层 动脉瘤。,疼痛发生部位,诊断思维的程序,28,持续性痛阵发性发作性疼痛刀割样、针刺样剧痛胀痛闷痛酸痛压榨样疼痛,疼 痛 性 质,诊断思维的程序,29,发 病 缓 急,诊断思维的程序,30,疼痛的时限,瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分钟：心绞痛；10至30分钟：不稳定心绞痛；30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；,诊断思维的程序,31,发病诱因及缓解因素,劳累、饮食、情绪激动诱发： -多见于心绞痛、急性心肌梗死；与咳嗽、深呼吸有关： -多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；,诊断思维的程序,32,发病诱因及缓解因素
8、,吞咽诱发： -多见于食管及纵隔疾病；运动后减轻： -多见于心脏神经症；,诊断思维的程序,33,发病诱因及缓解因素,休息和含服硝酸甘油减轻： -见于心绞痛；转动身体疼痛加剧： -见于脊神经后根疾病所致。,诊断思维的程序,34,伴 随 症 状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克： -见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血： -见于肺栓塞、支气管肺癌；胸痛伴发热： -见于肺炎、胸膜炎、心包炎；,诊断思维的程序,35,伴 随 症 状,胸痛伴呼吸困难： -提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；胸痛伴吞咽困难： -见于食道疾病；胸痛伴叹气、焦虑或
9、抑郁： -功能性胸痛。,诊断思维的程序,36,体格检查要点,诊断思维的程序,37,必要的辅助检查,诊断思维的程序,38,心 电 图,心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等,诊断思维的程序,39,X线检查（常规、CT、MR）,肺部炎症；肺梗塞；急性气胸；肺及胸膜肿瘤；大动脉夹层；心影大小及心脏搏动；等,诊断思维的程序,40,二维超声及血管多普勒,胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；肺栓塞；大动脉夹层；等,诊断思维的程序,41,化 验 检 查,血、尿、便常规；CK、CK-MB、TnT、TnI、 D-dimer；其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等；,诊断思维的程序,42,胸痛
10、急诊处理原则,快速排除最危险、最危急的疾病；不确诊的胸痛患者常规留观6h 以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。,诊断思维的程序,43,急性胸痛辅助检查的顺序,诊断思维的程序,44,几种,胸 痛,致命的,45,不稳定心绞痛,症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部、下颌、左肩、左臂放射，持续2-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：体征：多无明显体征；辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；,几种致命的胸痛,46,不稳定心绞痛,处理：-供氧；-开通静脉通道；-监护BP、HR、P、R，心律、症状变化； -“MONA(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)；-控制血压、血糖；他汀类调脂药等-其他,
11、几种致命的胸痛,47,急性心肌梗死,症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背、左肩、左臂放射直至无名指，常伴有出汗、恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；,几种致命的胸痛,48,急性心肌梗死,病史：多有反复胸闷、胸痛病史；体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律和心脏杂音；辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；处理：冠脉再通治疗(UK、rtPA、PCI、CABG)，基础治疗。,几种致命的胸痛,49,主动脉夹层,症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部， 常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极 点，可有晕厥；病史：多见于40岁以上男性，90以上有
12、高血压或 Marfan综合症；,几种致命的胸痛,50,主动脉夹层,体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征 象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏 动，新发杂音；辅助检查： -UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；,几种致命的胸痛,51,主动脉夹层,处理：- 降压：ACEI、CCB；- 抑制心肌收缩：受体阻滞剂、 恬尔心、维拉帕米； 止痛镇静； (4)保守治疗 （5）外科手术,几种致命的胸痛,52,张力性气胸,症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；病史：常有用力或屏气的病史；,几种致命的胸痛,53,张力性气胸,辅助检查：Pa02降低，胸部
13、X线可确诊；处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。,几种致命的胸痛,54,肺 栓 塞,症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；病史：多有高凝倾向；体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；,几种致命的胸痛,55,肺 栓 塞,辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端对肺门，约26的病人ECG出 现SIQT，血气分析Pa02降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊；处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。,几种致命的胸痛,56,转 院 指 征,既往稳定性心绞痛突然加重；伴胸部压榨感，出汗，血压下降；突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失；既往高血
14、压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效；伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥；经适当处理不能缓解。,几种致命的胸痛,胸痛的鉴别诊断,经检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”,不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。,ACS的急诊处理流程,STEMI急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 分钟，直接PCI 90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则60 分钟)。 2012 ESC STEMI指南,STEMI的急诊处理吸
15、氧（SaO294%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）,尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后,NSTE-ACS急诊处理,NSTE-ACS,常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、阻滞剂）,高危,低危,行早期PCI,早期无创负荷试验,（+） PCI,（-）药物治疗,抗血小板：阿司匹林负荷300mg，100
16、mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝：普通肝素or低分子肝素维持到出院,早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案,不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛,主动脉夹层,高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则D-Dimer升高确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查,主动脉夹层急诊处理,第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理控制血压（
17、硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（受体阻滞剂）进一步处理介入(支架)、外科手术,肺栓塞的诊断,Wells评分表,2008ESC肺栓塞危险分层,注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。,自发性食道破裂,多发生在腹内压骤然升高的情况下。剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼痛加重。常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺。一旦确诊应立即手术。,张力性气胸,常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且
18、形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。急救处理：立即排气，降低胸腔内压力。,经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。,对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者， 须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。,如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-
19、12h心电图无 ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验or冠脉CT，后两者阴性，可予出院，社区医生随访30天。胸痛复发重新评估。,急性胸痛患者就诊的5道关口1.胸痛患者：患者就医意识；有胸痛上医院；消除认识误区2.社区全科医生：分流患者；院前溶栓；了解当地医 疗技术；节省转运时间3.调度中心：了解呼救者情况 决定需要首先处理的问题 调度救援系统 必要时予救治措施的指导（硝酸甘油、心肺复苏）4.救护车：院前监测急救与转送5.医院急诊室或胸痛中心,加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统,建立胸痛中心,“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发
20、病率和死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。,急性胸痛处理原则,对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。,对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用,3,胸痛,病史、体征、ECG,生命
21、体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应的急救程序,病因分析,病史、体征、辅助检查,心源性胸痛,非心源性胸痛,针对病因的处理,急诊胸痛处理流程图,急性胸痛诊断治疗中存在问题：,（1）急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。（2）ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理。（3）各种原因导致ACS治疗延误，急性心肌梗死（STEMI）再灌注治疗时间远未达到ACC/AHA指南推荐的标准。1小时内成功再灌注：死亡率1.6，而6小时内再灌注死亡率增加到6（4）心脏监护病房的建立和早期再灌注治疗极大改善了急性心肌梗死患者的生存率，但治疗已处于心肌缺血的终末环节，很多心肌梗死患者最终仍发生心力衰竭、心源性休克和恶性心律失常。,结 语,临床上，胸痛很常见，每一个接诊的患者，每一次值班遇到胸痛的患者，都应该首先排除能立马致命的危重疾病急性冠脉综合症、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，有时排除不一定要完善所有检查，关键是我们要想得到，然后通过病史、临床表现、体格检查及已有的检查来快速判断。,谢谢大家！,
