1、心脏再同步化治疗（CRT）的临床应用,杨Xx,心衰的患病率和发生率,患病率 全球：2250万 美国：500万发生率 全球：每年 200万 新病例 美国：每年 4070万新病例,中国心衰流行病学状况,中国成人患病率为 0.9 %估计中国心衰总人数约为 600万 男性 0.7% 女性 1.0% 中国北方 1.4% 中国南方 0.5% 城市人口 1.1% 农村人口 0.8%,Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的67倍。美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。相关调查显示：中、重度心衰患者5
2、年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。,慢性心力衰竭的预后与转归,1、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程,7）、收缩不协调治疗靶点,治疗CRTCRTD,心脏不同步增加病人的死亡率,纽约心功能 II-IV级病人电子扫描3,654 ECG QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!,Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析),0,60,120,180,240,300,360,Days in Trial,Cumulative Survival,60%,70%,80%,90%,100%,QRS
3、Duration (msec),220,部分心衰患者的机械因素,不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降,什么是CRT治疗？,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。,Why CRT?,目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 L
4、VAD（左室辅助系统）仍在探索研究中 CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle) -改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率 -降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植 -降低因心衰进展导致的死亡率 -降低所有原因的死亡率,CRT治疗心衰的机制,一级机制恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性优化房室间期，改善左室舒张功能二级机制减少功能性二尖瓣返流降低神经激素水平和改善心率变异性,不能纠正原发病因,不能完全逆转心肌病变,植入前后心电图变化,治疗前,治疗后,治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同
5、步得到纠正,2006年CSPE起搏治疗CHF适应证,类 凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTLVEF35%窦性心律LVEDD55mm心脏不同步 （QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III- IV级 （类，A级）,心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版),IIa类适应征 (1)慢性房颤患者，符合I类适应证的其他条件，可植入有无ICD功能的CRT(部分患者需结合房窒结射频消融以保证有效夺获双心室)； (2) LVEF035，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能级及以上； (3) LVEF035，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者
6、，心脏扩大及心功能级及以上； (4)充分药物治疗后心功能级，LVEF035，QRS时限120 ms,心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版),IIb类适应征最佳药物治疗基础上LVEF150 ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者。（证据水平：A）IIb类适应证： 最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120149 ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；如果没有LBBB，QRS间期必须150 ms。（证据水平：B）b级建议 适用于缺血性心力衰竭且LVEF150 ms。,适应征变迁中的变与不变,强调最佳药物治疗为基础；强调QRS间期为筛选标准；由最初强调窦性节律，到目前的房颤
7、患者；由心功能III/IV级，扩展至心功能I/II级,CRT面临的问题,尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然存在一些问题。 1. 技术要求高，CRT成功率88-92，意味着8-12的患者无法达到预期目标。2.手术时间长、治疗费用高、手术并发症较常规起搏治疗多及术后程控复杂等因素也限制了CRT的广泛运用，尤其是在基层医院的应用。,CRT 及CRTD 的入选标准是心电指标 还是机械同步指标？,1.现有的资料表明QRS波时限只是预测CRT疗效的粗选指标，在预测CRT疗效方面价值较弱。2.目前所有的指南均把QRS波时限的延长作为CRT治疗的人选条件，这是基于超过4000例患者参与的随机化临床试验得出
8、的。,CRT 及CRTD 的入选标准是心电指标 还是机械同步指标？,评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预测CRT的治疗效果？ CAREHF证实与QRS波时限代表的左心室电活动同步性相比，超声方法获得的左心室机械性收缩的同步状态对CRT的判断更准确。PROSPECT研究结果却与此相反，其结果提示任何单一的左心室机械收缩协调性指标均不能满意预测CRT效果。,CRT的致室性心律失常作用,Medina-Ravell等于2003年首先报道CRT的致心律失常现象。,Medina-Ravell VA, Circulation,2003,107(5):740,近年来陆续有类似个案报道。,Rivero-
9、Ayerza M, .Circulation,2004, 109(23):2924 Di Cori A, J Interv Card Electrophysiol,2005, 12(3):231 Mykytsey A, J Cardiovasc Electrophysiol,2005, 16(6):655 Peichl P, J Cardiovasc Electrophysiol,2007, 18(2):218 Bortone A. PACE,2006, 29(3):327 Kantharia BK, Europace,2006,8(8):625,Medina-Ravell, et al. C
10、irculation. 2003,107:740-746.,Case report,CRT的致室性心律失常作用,A：单纯左室起搏比右室起搏QT间期明显延长B：BIV起搏诱发RonT室早二联律C：发生TdPD：由RV程控为BIV后QT间期延长并出现RonT室早,致心律失常的电生理机制,QT间期延长：左室心外膜起搏时的QTc比右室心内膜、双室起搏时明显延长。,跨室壁复极离散度(TDR)增加：由于心室肌电生理的异质性，特别是M细胞动作电位的特点，心外膜起搏或双心室起搏导致具有不同电生理性质的心室肌层电激动顺序发生改变，并引起TDR增加。,Fish JM, et al. Circulation, 20
11、04,109:2136-2142.,TDR 增加与QT间期延长是TdP产生的基质。,CRT致室心律失常的特点均在CRT术后数小时至数天内发生发生率约为3.44%主要发生于缺血性心肌病患者LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发单形性室速报道较多形性室速多,CRT的致室性心律失常作用,植入CRT/CRTD患者出现较术前频发的室性心律失常时应考虑CRT有关，应及时进行相关检查。,对策：尚缺乏有效方法。CRT联合ICD治疗调整心外膜起搏位置关闭LV起搏左室心内膜起搏螺旋电极旋入左室M细胞层优化调整AV/VV间期服用抗心律失常药物,CRT的致室性心律失常作用,Fish JM, Potentia
12、l proarrhythmic effects of biventricular pacin.JACC, 2001，46(12):2340,CRT 无应答,CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的患者均有效。许多研究显示，有25 30%的接受CRT 治疗的心力衰竭患者的症状及心脏功能无任何改善。,致CRT 无应答的可能因素,心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；根据现有的筛选准则，不一定能选择出真正合适接受CRT的患者；患者虽然接受了治疗，但是植入的CRT器的参数未能根据患者的个别状况进行适当地调准。,CRT为有心室不同步的中、重度心衰患者提供了最佳药物治疗外的一个更有效的治疗途径植入量每年以100%的速度增长目前我国适合CRT治疗的适应证患者约有30万人，07年植入量仅有1000例左右，美国为70000例提高认识，给病人最合理的治疗是每一个 医生的责任如何进一步提高CRT的疗效成为当前研究 的重点,CRT临床与未来,谢谢,
