1、2015年居民医保政策解读,健康保险部2015年9月14日,主要内容,2,潍坊市居民基本医疗保险实施办法,2014年8月6日潍坊市人民政府文件潍政发415号潍坊市居民基本医疗保险实施办法,潍坊市居民基本医疗保险实施办法,基金筹集第十二条 居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准。个人缴费设两个档次。一档为每人每年110元，二档为每人每年200元，居民以家庭为单位选择同一缴费档次。政府补助不低于每人每年360元。第十四条 对城乡低保对象、农村五保供养对象、政府供养的城镇“三无”人员、政府供养的孤儿和生活困难的重度残疾人，以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，根据市城乡医疗救助有关规定，
2、由当地政府按一档标准对其个人缴费部分予以全部或部分资助。,潍坊市居民基本医疗保险实施办法,第十八条 新生儿自出生之日起3个月内，凭户口本或出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续，缴纳出生当年的医疗保险费，自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇，超过3个月参保的，自缴费之日起享受医疗保险待遇。第十九条 居民基本医疗保险医疗年度为每年1月1日至12月31日，居民应于每年9月1日至11月30日缴纳下一医疗年度的基本医疗保险费。第二十条 有条件的镇(街道)、村集体可对农村居民参保给予资金扶持,有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民基本医疗保险给予缴费补助。,基本医疗
3、保险待遇第二十一条 居民基本医疗保险实行普通门诊统筹。参保人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付50%，在一个医疗年度内，最高支付限额为450元。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。第二十二条 居民基本医疗保险实行住院统筹。参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,根据医院的等级和缴费档次确定起付标准和支付比例。参保人员在一级（含社区卫生服务中心、镇卫生院，下同）、二级、三级医疗机构住院，起付标准分别为200元、600元、900元。,潍坊市居民基本医疗保险实施办法,潍坊市居民基本医疗保险实施办法,选择一档缴费的，参保人员在市内可任意选择二级以下定点
4、医疗机构，到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明,报参保地社会保险经办机构审核批准，一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%、70%、60%；参保人员未经转诊直接到三级医疗机构住院治疗的，按转诊支付比例的70%支付。选择二档缴费的，参保人员在市内可任意选择定点医疗机构，一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、70%。实行基本药物制度的一级医疗机构，基本药物费用支付比例再提高10个百分点，最高不超过95%。,潍坊市居民基本医疗保险实施办法,第二十三条 参保人员因病情需要转市外联网医疗机构住院治疗的，按照省统一规定执行。参保人员因病情需要转市外非联网医疗机构住院治疗的，发生的
5、符合规定的住院医疗费用，个人先自负10%。其中，一档缴费的，剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构转诊支付比例执行；二档缴费的，剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负20%。其中，一档缴费的，剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构未转诊支付比例执行；二档缴费的，剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。,潍坊市居民基本医疗保险实施办法,第二十四条 参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围，实行定额结算，定额标准为800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院
6、分娩发生的医疗费，按定额标准的70%予以结算，低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起疾病的医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，按居民基本医疗保险规定办理。第二十六条居民基本医疗保险实行年度最高支付限额制度。在一个医疗年度内,参保人员发生的符合规定的医疗费用合并计算,基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额15万元。,潍坊市居民基本医疗保险实施办法,第三十三条 普通门诊和门诊特殊慢性病实行定点签约诊疗制度。按照就近方便和自愿相结合的原则，一个医疗年度内参保人员原则上在居住地分别选择一所定点医疗机构作为本人的普通门诊和门诊特殊慢性病签约定点，一般每年签订一次。在未签约医疗机构发生
7、的普通门诊和门诊特殊慢性病医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。第三十四条 参保人员发生急危重病，在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院5日内（但须出院前）报参保地社会保险经办机构备案。未备案的，发生的住院医疗费用不予支付。,潍坊市居民基本医疗保险实施办法,第三十五条 参保人员因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的,须由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明,并报参保地社会保险经办机构审核批准。未办理转诊手续发生的住院医疗费用不予支付。第三十六条 在市外居住1年以上的参保人员，凭临时居住证等到参保地社会保险经办机构办理异地就医
8、手续，在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构，作为本人的住院就医医疗机构，其门诊医疗费用不予支付。参保人员患病住院后，应在住院5日内（但须出院前）将住院信息报参保地社会保险经办机构备案。医疗终结后，参保人员持相关材料，到参保地社会保险经办机构按对应医疗机构级别办理报销手续。,201年居民基本医保门诊慢性病报销规定,第六条 患有规定疾病的参保人员凭以下材料办理门诊特殊慢性病相关手续：（一）潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表；（二）社保卡、身份证、户口簿等有效证件；（三）二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历或住院病历、诊断证明等材料；（四）近期一寸彩色免冠照片
9、2张。,201年居民基本医保门诊慢性病报销规定,其中高血压3期（合并心、肾、脑、眼并发症）、II型糖尿病、I型糖尿病、慢性活动性肝炎（丙肝除外）、慢性丙型病毒性肝炎、类风湿性关节炎、冠心病（心功能3级）、慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾衰竭期）等8种疾病，需由县级社会保险经办机构定期组织体检，体检报告作为申报材料之一。第七条 经鉴定为门诊特殊慢性病的，由县级社会保险经办机构制发统一的潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病诊疗证（简称诊疗证）、潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专用病历（简称专用病历）和潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专用处方（简称专用处方）。自发证之日起，参保人员在有效期内可享
10、受相应门诊特殊慢性病医疗待遇。,201年居民基本医保门诊慢性病报销规定,第九条 参保人员可自主选择一家门诊特殊慢性病定点医疗机构作为本人就诊的定点医疗机构，在其他医疗机构发生的门诊费用不予报销。医疗终结后，参保人员与医疗机构只结算个人自负部分，其余费用由负责结算管理的社会保险经办机构与医疗机构定期结算。,201年居民基本医保门诊慢性病报销规定,第十二条 门诊特殊慢性病根据病种设定不同的年度最高支付限额和定点医疗机构。医疗年度内参保人员发生的政策范围内医疗费用，起付标准按照病人选择定点医疗机构的住院起付标准执行（在一、二、三级定点医疗机构起付标准分别是200元、600元、900元），患多种疾病的
11、，合并执行一个最高起付标准。超过起付标准的部分，按一档缴费的，支付比例为60%；按二档缴费的，支付比例为70%。门诊特殊慢性病支付限额计入居民医保基金年度最高支付限额。,201年居民基本医保门诊慢性病报销规定,潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种目录及医疗待遇,201年居民基本医保门诊慢性病报销规定,201年居民基本医保门诊慢性病报销规定,201年居民基本医保门诊慢性病报销规定,201年居民基本医保门诊慢性病报销规定,主要内容,2,2015居民大病保险政策,（一）大病保险的保障对象居民大病保险覆盖全体城乡居民，其保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参
12、保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。,2015居民大病保险政策,（二）大病保险的保障范围居民大病保险与基本医疗保险相衔接。从2015年起，取消按病种补偿政策，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度（全年累积）发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。,2015居民大病保险政策,（三）大病保险筹资标准和筹资渠道大病保险的资金来源，国家明确规定，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例，逐步完善
13、城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。从我省的实际来看，实施城乡医保统筹后，由于农村居民用药范围扩大、待遇水平提高，居民医保基金支付压力巨大。确定大病保险的筹资水平，既要尽可能不对基本医保制度的运行产生大的影响，也要充分考虑到解决患重大疾病居民个人医疗费用负担过重的迫切需要，在需要与可能之间找到平衡点。经过反复调查测算论证，我们确定2015年大病保险筹资标准为每人32元，从居民基本医保基金中划拨，居民个人不缴费。,2015居民大病保险政策,（四）大病保险合规医疗费用范围合规医疗费用=总费用-基本医保已经报销部分-不在补偿范围内部分简单计算方法：病人实际自负全额自负,2015居民大病保险政策,（五
14、）大病保险待遇水平国家规定，大病保险主要解决“家庭灾难性医疗支出”问题，以各地城乡居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入作为当地家庭灾难性医疗支出的判定标准，要求在基本医保已经报销的基础上再次给予报销。按照国家的意见要求，实施方案确定，,2015居民大病保险政策,2015年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险
15、每人最高给予30万元的补偿。与2014年相比，起付标准提高了2000元，最高支付限额提高了10万元，补偿比例增加了一档并提高5个点，体现政策向重大疾病患者倾斜。,2015居民大病保险政策,举例：患者赵某因病住院治疗，共计花费医疗费30000元，基本医保补偿15000元。经大病补偿理算人员审核，不纳入补偿范围的费用为2000元，大病补偿金额为多少？根据政策规定，此患者纳入补偿范围内费用金额为13000元，扣除起付线12000元，实际可补偿金额为1000元，按照补偿50%的比例计算，此患者大病保险补偿金额为500元。计算公式：（30000-15000-2000-12000）50%=500元。,20
16、15居民大病保险政策,举例：患者赵某因病住院治疗，共计花费医疗费50000元，基本医保补偿25000元。经大病补偿理算人员审核，不纳入补偿范围的费用为5000元，大病补偿金额为多少？根据政策规定，此患者纳入补偿范围内费用金额为20000元，扣除起付线12000元，实际可补偿金额为8000元，按照补偿50%的比例计算，此患者大病保险补偿金额为4000元。计算公式：（50000-25000-5000-12000）50%=4000元。,2015居民大病保险政策,举例：患者赵某因病住院治疗，共计花费医疗费500000元，基本医保补偿150000元。经大病补偿理算人员审核，不纳入补偿范围的费用为5000
17、0元，大病补偿金额为多少？根据政策规定，此患者纳入补偿范围内费用金额为300000元，扣除起付线12000元，实际可补偿金额为288000元，按照政策规定进行计算，此患者大病保险补偿金额为300000元。计算公式：1.2至10万元部分：（100000-12000）50%=44000， 10万元至20万元部分：10000060%=60000， 20万元以上部分：8800065%=57200， 总补偿金额：44000+60000+57200=161200元。,2015居民大病保险政策,举例：患者赵某因病住院治疗，共计花费医疗费800000元，基本医保补偿150000元。经大病补偿理算人员审核，不纳
18、入补偿范围的费用为50000元，大病补偿金额为多少？根据政策规定，此患者纳入补偿范围内费用金额为600000元，扣除起付线12000元，实际可补偿金额为588000元，按照政策规定进行计算，此患者大病保险补偿金额为300000元。计算公式：1.2至10万元部分：（100000-12000）50%=44000， 10万元至20万元部分：10000060%=60000， 20万元以上部分：40000065%=260000， 总补偿金额：44000+60000+260000=364000元。保额为30万元，故补偿额为30万元。,潍坊健康保险部,2015年居民大病保险追补报流程操作指引,目 录,5,案
19、件归档,客户通知,根据下发待补偿清单，通知客户到公司或合署办公地点提交大病保险申请资料，电话中一次性告知所需提供资料： 1.申请人身份证原件及复印件，如委托他人申请，需提供代办人身份证原件； 2.申请人银行卡/折复印件，领款账户可为参保人本人或法定继承人本人的银行卡或存折（未成年人可由其法定监护人提供），开户行可为工行、农行、建行、中行、邮政储蓄银行或农商银行； 3.基本医保报销凭证，费用清单； 4.参保人死亡的，需提供参保人所有法定继承人身份关系证明、参保人的死亡证明（身故证明书、户口注销证明、火葬/土葬证明三者之一），权益声明； 5.参保人为未成年人的，需提供相关监护证明材料（户口簿、出生
20、医学证明等）； 6.医疗费用发票、病历首页和出、入院记录（基本医保未联网报销时提供）； 7.其他需提供的证明材料。,因部分数据中使用通用疾病(非慢性病、单病种选择 ) ，可根据需要收取出院记录/出院小结确定具体疾病名称。,接案受理,客户临柜时，需核对基本医保报销凭证中结算信息与社保中心提供结算明细数据的一致性，不一致的及时反馈市公司。申请资料齐全后，请客户协助填写资料交接凭证和客户身份信息登记表，需要提交调查的同时填写调查所需资料。,1.无数据的可能原因：截止到提取日（7月底）合规医疗费用未累积到12000元；社保中心提取数据不完整。2.数据不一致的可能原因：跨年度案件；第三方案件；异地住院或
21、门诊慢性病。3.资料交接凭证他人代办的请实际交件人签字，并留存代办人身份证复印件。4.客户身份信息登记表，填写转账账户所有人信息，并要求客户签名。本人交件的出险人本人签名，代办的按格式“出险人姓名（代办人姓名代）”填写，如张某甲（张某乙代）。2015年合同所有案件（不区分10000元）均需填写客户身份信息登记表。,接案受理,对于跨年度住院按照各年度实际住院天数占比区分医疗费用、基本医保报销和大病保险合规医疗费用等金额，再按各年度政策分别补偿。 对于第三方已补偿案件需对除民政部门医疗救助以外的其他第三方给付金额在大病保险合规医疗费用范围内给予扣除。 以上两类案件需要根据情况对结算信息进行整理，为
22、避免与基本医保系统理算结果不一致，涉及人员系统对接后不进行即时结报。,案件处理,县区业务处理人员根据案件资料登记整理形成案件处理清单，定期报送市公司。市公司人员审核案件处理清单后整理导入大病保险系统。成功后及时通知县区，并由业务处理人员核对一致后提交银行账户信息修改，经收付费人员审核后自动进入对私转账流程，县区人员需同时打印大病保险补偿费用结算单后签名存档。,1、县区需确保至少一个业务处理岗人员与一个收付费岗人员权限，结算单打印后分别在经办、复核人员处签字。2、出险人与账户所有人不一致案件全部需要报经市公司审核，上级公司要求案件、跨年度住院及第三方已补偿案件定期影像系统抽查。,客户回访,进入转
23、账流程后，县区人员需及时查询客户补偿款到账情况，并于到账后3个工作日内电话通知客户并进行满意度回访，同时登记电话回访调查表。,1、省公司95519定期回访。2、大病保险回访问卷，10%。3、县支公司电话回访，每月上报市公司，市公司定期抽查通报。,案件归档,回访结束后，县区人员要及时对案件进行整理归档，资料顺序为：大病保险补偿费用结算单资料交接凭证身份、关系证明资料客户信息登记表、银行账户资料住院病历首页和出入院记录-基本医保报销凭证、医疗费用发票、费用清单。公司应根据客户后续报销需要提供相关资料复印及盖章服务。案件资料根据省公司理赔档案管理办法定期装订归档并做到专人、专室集中保管，上级公司要求案件及特殊类型案件（跨年度住院、第三方已补偿及出险人与账户所有人不一致等案件）同时进行电子归档。,出险人与账户所有人不一致案件全部需要报经市公司审核，上级公司要求案件、跨年度住院及第三方已补偿案件定期影像系统抽查。,谢谢！,
