1、宫颈癌保留生理生育功能的治疗进展,湖南省肿瘤医院陈亦乐,妇科恶性肿瘤的发病趋向年轻化特别是宫颈癌，其次是子宫内膜癌保留生育功能的治疗越来越受到关注年轻患者在治疗的同时，应考虑保留功能,发病率逐年上升 世界范围内50万/年新发病例发展中国家占80% 中国13.15万/年新发病例 占世界宫颈癌发病率1/3年轻化 从平均60岁发展为平均50岁 最年轻的14-17岁,宫颈癌的发病趋势,宫颈癌发病的高危因素,1.HPV感染（16、18型）2.性因素 初次性生活早 性伴侣多 性混乱 性卫生不良 性病史3.早婚早育，多产多孕4.宫颈糜烂、宫颈不典型增生者5.丈夫精液（精胺、亚精胺） 阴道厌氧菌代谢产物（正丁
2、酸）6.其他 吸烟（主动/被动） HIV、HSV-2感染 免疫功能低下 家族患病史,,个体化 人性化提高生存率的前提下保证生活质量年轻患者 保留生育功能中年患者 保内分泌阴道功能老年患者 治疗为主防治并发证,宫颈癌处理原则,设法,,宫颈浸润癌,处理原则根据临床分期、患者年龄、全身情况结合医院医疗技术水平及设备条件综合考虑，制定治疗方案，选用适宜措施，重视个体化及首次治疗。主要治疗方案为手术、放疗及辅助化疗，亦可根据具体情况配合应用无技术人员和相应诊治设备条件的 单位应及时转诊上级或专科医院。,宫颈癌保留功能的治疗,宫颈癌保留生育功能的手术,宫颈癌保留生理功能的治疗,宫颈癌化疗中对卵巢功能的保护
3、根治性放疗卵巢移位根治性手术卵巢移位,,巨块型宫颈癌(4Cm)需要术前化疗腺癌、腺鳞癌、透明细胞癌、 粘液性腺癌 组织学分化差、脉管浸润、颈管深肌层、 宫旁转移、淋巴转移需术后化疗晚期或复发性宫颈癌需要化疗减轻症状，延长生存期,宫颈癌化疗对卵巢功能的保护,随着妇科恶性肿瘤发病的年轻化趋势随着化疗后患者的生存率提高,人性化 治疗理念越来越受到重视如何对患者的卵巢功能进行保护,改善患者的生活质量,已成为妇科肿瘤临床关注的热点。,宫颈癌化疗对卵巢功能的保护,化疗药物对女性患者的卵巢具有细胞毒性作用,可引起卵巢功能不全,提早出现更年期综合征和不孕,严重影响年轻女性患者生活质量和自信心。,宫颈癌化疗对卵
4、巢功能的保护,,卵巢功能损害和早衰（ovarian premature failure, POF）是化疗的一个重要长期副作用，如何减少化疗对卵巢功能的影响尚在研究中。由于原始卵泡的数目在胚胎时期就已经固定而不能再生，化疗药物对于卵巢的损伤是有时是不可逆的。具有明显性腺毒性的药物主要是烷化剂类。化疗药物对卵巢损伤的主要靶细胞为颗粒细胞，进一步使卵泡过早排空和导致卵巢早衰。,宫颈癌化疗对卵巢功能的保护,动物实验显示GnRHa 能够保护雌鼠的卵巢功能不受化疗药物的损害，当雌鼠注射GnRHa之后，GnRHa能够抑制鼠卵巢细胞上的促性腺激素释放激素受体，通过阻断卵泡的成熟来保护卵泡不被破坏。 其作用旨在
5、使卵巢处于静止状态,抑制卵泡聚集,使卵巢避开化疗敏感期,以保护更多的始基卵泡。另外,GnRHa还可使卵巢处于相对静止状态,减少局部血流,从而减少局部药物浓度,宫颈癌化疗对卵巢功能的保护,,化疗前评估；检测性激素水平，彩超查卵巢大小GnRHa的使用对于GnRHa+化疗的患者，须于化疗前14日开始使用GnRHa，每28天应用一次，至化疗结束后停止使用。,宫颈癌化疗对卵巢功能的保护,,放疗所致卵巢功能损伤是不可逆的，60-100GY可使卵巢功能永久性损伤适用于年轻晚期宫颈癌患者放疗前先将卵巢移位在两侧结肠旁沟，使卵巢避免放疗损伤手术方法采用腹腔镜下卵巢移位,根治性放疗卵巢移位,,适用于要求保留卵巢的
6、宫颈癌患者，防止术后合并预后不良的高危因素术中将卵巢移位在两侧结肠旁沟，目的是避免术后放疗损伤卵巢功能,根治性手术卵巢移位,宫颈癌根治术保留神经功能,宫颈癌保留生育功能,保留生育功能的治疗是一种新的理念治疗方法、技术、适应方面存有争论预后、生育情况处在临床研究阶段保留生育功能的利弊有待循征医学证实需要患者、家属、医生三者共同理解和配合,宫颈癌保留生育功能,宫颈癌保留生育功能的治疗包括：宫颈锥切：适用于原位癌、Ia1期根治性全子宫切除术后行IVF根治性宫颈切除术，适用于Ia2-Ib1期,宫颈癌保留生育功能,宫颈锥切 宫颈锥切手术有180年的历史 目前在诊断和治疗上应用越来越广泛方法：冷刀锥切、
7、Leep锥切、电刀锥切,宫颈癌保留生育功能,锥切注意事项：切除宽度 病灶外0.5cm，锥高22.5cm切除鳞柱交界（因年龄而宜）锥体大小依病灶范围而定注意手术后出血、术后感染 子宫穿孔，宫颈狭窄,22.5cm,宫颈癌保留生育功能,,子宫颈广泛切除术（Trachelectomy）, 1994年法国Dragent介绍对早期癌Ia，Ib1行子宫颈 广泛切除术（Trachelectomy）加淋巴清扫手术。部分阴道，子宫内口以下的子宫颈。骶韧带，主韧带和阴道各2cm切除宫颈后，将内口以上子宫体与阴道 残端吻合缝合保留子宫及输卵管，卵巢。手术后12个月内妊娠分娩率37%。,LVRT手术指征： 1、渴望生育
8、的年轻患者 2、FIG0分期Ia2、Ib1期 3、宫颈病灶2cm 4、鳞癌或腺癌 5、患者无不育因素 6、阴道镜检查未发现宫颈内上方有肿瘤浸润 7、未发现区域淋巴结有转移,子宫颈广泛切除术（Trachelectomy）,术前评估： 1、临床分期确切病理诊断准确 2、术前诊断性刮宫或颈管搔刮 如腺癌要排除内膜癌 3、CT、MRI测量宫颈病灶大小 评估是否有肌层浸润及宫颈内的关系 有报道准确率96% 4、 肾、输尿、B超或静脉肾管造影,子宫颈广泛切除术（Trachelectomy）,根治性宫颈切除手术有两种方法 1、阴式宫颈广泛切除加腹腔镜下盆腔淋巴清扫 2、经腹宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫,子宫颈
9、广泛切除术（Trachelectomy）,手术步骤： 先行腹腔镜下盆腔淋巴清扫 腔镜下探查腹盆腔 在盆腔侧壁剪开后腹膜 暴露髂血管区 依次清扫髂外、髂内、闭孔淋巴及脂肪组织,阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫,切除所有淋巴结送冰冻切片病检证实盆腔淋巴结无转移后行阴式宫颈广泛切除术,阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫,经腹的宫颈广泛切除术,经腹特点：全部手术步骤都经腹完成保留子宫动脉上行支应用硅胶管支架预防宫颈外口粘连应用补片预防宫颈内口松弛应用补片维持子宫的正常位置,值得探讨的几个问题,子宫体血的保留宫颈成型的方法宫颈外口粘连的预防宫颈内松弛的预防子宫正常位置的维持,Shepherd报道 LVRT有效
10、情况 30例早期宫颈癌，对18例（60%）所切除的宫颈 上没有残留病灶患者，术后平均随访23个月 无1例复发，13例要求妊娠 8例（61%）获得妊娠，共14次，9例活娩 其中7例早产（2536周） 1例35周出现胎盘早剥,1例18周晚期流产Shepherd J Br J obstet Gynaecol 1998,105: 912-916,有效情况,阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫,Covens报道 LVRT 32例IaIb期2cm病灶宫颈癌 13例平均13月内怀孕 一年内的妊娠率37% 2年的复发率5% Covens A Cancer,1999, 86:2273-2279,有效情况,上海肿瘤医院
11、报道2004.04-2011、09期间62例宫颈癌IA1-IB1经腹行宫颈广泛切除术保留生育的情况,IB1=36. (5例局部肿块 2 cm) IA2=7 IA1 =16（其中淋巴血管侵犯1例 既往锥切切缘阳性者15例 ）,中位年龄： 29.5 岁 (1141岁) 8例 (12.9%)腺癌 50例(80.65%)鳞癌 1 例(1.61%)腺鳞癌 3例 (4.84%)葡萄状肉瘤,术后10患者愿意受孕，2例已经成功怀孕（其中1例已分娩，1例怀孕中）,中位随访时间：22.8 月,影响受孕主要因素宫颈狭窄术后性生活和妇科疾病社会和家庭因素,湖南省肿瘤医院 2004年5月2011年5月30例 随访至今4例怀孕，行人工流产 2例，剖宫产1例，孕10周一例， 复发死亡2例 21岁Ib2期患者治疗后7个月复发,有效情况,小结 宫颈原位癌、Ia1期宫颈锥切 Ia2Ib1期宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫 术前进行认真准确评估 MRI了解有无颈管肌层浸润及宫颈关系 术中快速准确率要高，确认无淋巴结转移 术后6个月后可怀孕,宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫,早产流产发生率高，建议孕1828周检查一次/2w必要时再次宫颈环扎，选择剖宫产自然受孕失败，采用助孕技术,宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫,谢谢！,
