1、血脂异常Dyslipidemia,刘颜临床药学教研室重庆医科大学药学院,概述,心脑血管疾病-我国各种疾病首位死亡原因。心血管疾病发病率的井喷-高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、吸烟、压力、压抑和生活规律改变等心血管危险因素的持续存在。预计目前至年的年内，将分别发生万例心血管事件和万例心血管疾病相关死亡！,概述,2004年中国居民营养与健康现状报导我国成人血脂异常患病率为18.6%,估计患病人数1.6亿我国12个大城市、25家三甲医院对2136例高胆固醇血症患者的调查显示，血脂控制达标率仅为26.5%，其中冠心病患者达标率只有16.6%1984-1999年15年间北京居民冠心病死亡增加154%
2、,15年间北京居民死亡增加77%归因于人群胆固醇水平增高,概述,2010年美国心脏协会（AHA）提出“理想健康要素”：包括不吸烟或戒烟年以上、坚持有氧运动、坚持健康饮食、血压12080mmHg、血糖6.1mmol/l、血胆固醇45岁,女性55岁 高密度脂蛋白血症:保护性因素,血脂异常的检出与危险评估,代谢综合征：具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:男性腰围90cm，女性85cm血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL）血HDLC：1.04mmol/L（40mg/dL）血压：130/ 85mmHg空腹血糖100mg/dL或餐后2小时血糖140mg/dL；糖尿病,血脂异常的检出与危险
3、评估,血脂异常的防治,血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病。血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标,治疗原则,心血管危险因素 血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,血脂异常的防治,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.1),TC 160(4.14),TC 160(4.14),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.6
4、),LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 130(3.41),LDL-C 160(4.14),LDL-C 130(3.41),TC 200(5.2),TC 240（6.21）,TC 200(5.2),中危：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.21),TC270(6.99),TC240(6.21),低危：(10年危险性5%),治疗目标
5、值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,血脂异常的防治,Therapeutic Life Style Changes,胆固醇的来源1. 来源于食物中的胆固醇 食物中的胆固醇主要来源于动物性食物，脑、脊髓、卵黄、肝脏胆固醇含量较高，肥肉比瘦肉的含量高。 一个蛋黄 胆固醇约270mg 2.5两猪脑 胆固醇约2530mg 2.5两牛肝 胆固醇约440mg 2.5两牛腰 胆固醇约387mg2. 体内合成胆固醇 几乎全身各组织均能合成胆固醇，肝脏是合成胆固醇能力最强的器官，占合成总量的3/4。,合理膳食,油脂类50克,奶类及奶制品100克 豆类及豆制品50克,畜禽肉类50-100克 鱼虾类50克 蛋类2
6、5-50克,蔬菜类400-500克 水果类100-200克,谷类300-500克,选择食用油种类 不饱和脂肪酸比例 饱和脂肪酸比例 红花种子油 74 9 向日葵油 64 10 玉米油 58 13 大豆+棉籽油 40 13 花生油 30 19 菜油（酥油） 20 32橄榄油 9 14猪油 12 40牛油 2 61椰子油 2 86,血脂异常饮食控制方案 （节选）食物类别 限制量（克）/日 肉类 75 蛋类 3-4个/周 奶类 250克 食用油 20克（2平勺） 糕点、甜食 最好不吃 糖类 10克（1平勺） 新鲜蔬菜 400-500克 新鲜水果 50克 限酒：每日红葡萄酒100200ml，白酒1两,
7、血脂异常的防治,Therapeutic Life Style Changes：When restricting saturated fat by 90-95生物利用度%20520301260 消除半衰期hr32 1-3 1 14 2-3 蛋白结合率%95 95 50 98 98 99代谢酶 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C8,部分他汀类的药物动力学,血脂异常的防治,他汀类药物常用剂量和最大剂量,常用剂量（mg/日）最大剂量*（mg/日）,阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀,10 20 20 10-20 4
8、0 5-10,80 80 80 40 80 20,国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)*根据我国SFDA批准的各产品说明书,血脂异常的防治,他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg)
9、,血脂异常的防治,现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)*,* 估计LDL-C降低数据来自各药说明书,血脂异常的防治,* 明显比阿托伐他汀10mg 差 (P0.02). 明显比阿托伐他汀20mg 差 (P120U/L)，随访病人并进行复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀,血脂异常的防治,他汀对肌肉的影响临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33%21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方,血脂异常的
10、防治,NLA关于肌肉系统与他汀安全性的推荐,注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等)伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减量）。如CK中度或明显升高，则停用他汀。,血脂异常的防治,当前我国他汀应用的问题: 不足-应用面不够广 积极 不规范-安全掌握不够 谨慎指南要求严格注意事项治疗: -根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低30-40%
11、LDL-C值 -选择他汀单药或与其他药物合并应用 -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,血脂异常的防治,他汀以外的调脂药物贝特类-非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐 烟酸类烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类)-考来烯胺,考来替泊 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 其他 -3脂肪酸 普罗布考,血脂异常的防治,贝特类（纤维酸衍生物）Fibrates,药物、剂量：吉非贝齐每日0.91.2g, 分23次服用；非诺贝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d微粒化非诺贝特0.2/次, 1次/d；苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d目标： LDL-C
12、 520或 ，HDL-C1020, TG2050 适应症：高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症禁忌证：严重肾病或肝病 副反应：胃肠道不适，肌痛，胆石，CK升高，转氨酶升高作用：激活过氧化物酶增生体活化受体(PPAR)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoAI和apoA基因的表达，以及抑制apoC基因的表达，增强LPL的脂解活性，有利于去除血液循环中富含TG的脂蛋白，降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。药物相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类联合用药： 树脂，烟酸, 他汀类,血脂异常的防治,贝特类的作用机
13、制,PPAR：Peroxisome Proliferator Activated Receptor过氧化物酶体增殖体激活受体SR-B1:B族1型清道夫受体,肝PPAR,非诺贝特,脂肪细胞脂溶,肝细胞游离脂酸摄取,Apo CIII,Apo CII,Apo AI,血浆脂蛋白脂酶,游离脂肪酸流,胰岛素抵抗,血管细胞因子生成,肌肉游离脂肪酸摄取,肌肉葡萄糖摄取,脂肪酸运输分子,SR-B1逆向运输蛋白,Fruchart. Clinician 2000;18;19,血脂异常的防治,烟酸：剂量及用法 - 缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚， 以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。 - 阿
14、西莫司0.25g/次，23次/d，饭后服用,血脂异常的防治,副反应常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等严重的副反应：消化性溃疡 糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引起痛风 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化,血脂异常的防治,胆酸螯合剂剂量及用法： 考来烯胺 (4g ), 剂量：16-24 g/日, 分 46次服用 考来替泊 ( 5g ), 剂量：20-30 g/日, 分 2剂服用主要不良反应: 腹胀、消化不良、便秘、胃部不适干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂 溶性维生素等的吸收,常用调脂药胆酸螯合剂,血脂异常的防治,药物联合调脂治疗,他
15、汀与依折麦布 他汀与贝特 他汀与烟酸 他汀与胆酸螯合剂 他汀与 -3脂肪酸,血脂异常的防治,1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标、安全,2. 48周复查 6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,血脂异常的防治,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗技术尚不成熟。透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。,血脂异常的防治,住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都
16、应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。使LDL-C降至1.8mmol/L(70mgdL),或在原有基线上降低40%。,急性冠脉综合征时的降脂治疗,血脂异常的防治特殊人群,糖尿病,LDL-C 作为首要治疗目标：治疗目标为 LDL-C5.65mmol/L (500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。,常需要联合作用机制不同的降脂药物,血脂异常的防治特殊人群,老年人,老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互
17、作用和不良反应。降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。,血脂异常的防治特殊人群,儿童,目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂(考来烯胺或考来替泊)，所用剂量应因人而异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比准用于儿童严重高胆固醇血症的治疗。,血脂异常的防治特殊人群,其他,影响血脂的一些药物：利尿剂：噻嗪类 （TCTG） -blocker （TG HDL-C）口服避孕药 （TCTG HDL-C ）糖皮质激素（TCTG）异维甲酸 （TCTG HDL-C ）环孢素（TC）,总结,脂蛋白异常是导致动脉粥样硬化和人群冠心病的重要原因饮食和运动是控制人群冠心病的基础方法药物治疗是治疗血脂异常的有效措施血脂异常的临床治疗有重要意义，应根据病人的危险程度选择治疗方法,Case Study,58岁男性，吸烟家族史：母亲患非胰岛素依赖型糖尿病，姐姐70岁死于心梗。血压： 156/86 心率： 78实验室检查： TC= 310, TG= 250, HDL=29, LDL=156问题：该患者血脂控制目标是多少？如何治疗？,Thank You,Questions?,
