1、支气管肺癌,Bronchogenic carcinoma华西医院呼吸内科 王可,定义,支气管肺癌简称肺癌(lung cancer)，是来源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。绝大部分（90%95%）来源于各级支气管树上皮最常见的肺部原发性肿瘤,流行病学,当前在世界范围内其发病率和死亡率呈明显增高趋势在多数发达国家（北美、北欧）中，肺癌在男性癌肿中占首位，在女性常见恶性肿瘤中也有超过乳腺癌的趋势我国部分大城市居民的肺癌死亡率已居恶性肿瘤的首位肺癌发病率大城市中等城市小城市农村本病男性多于女性（2.13:1）多发生于4070岁之间,危险因素,吸烟（包括被动吸烟）电离辐射环境空气污染（苯并芘）、室内微小环
2、境污染（煤烟，烹调的油烟，香烟烟雾等）职业因素（接触砷、石棉、铬、锡矿、铀矿等）营养与饮食因素（维生素A缺乏、微量元素硒、锌缺乏）遗传因素（肺癌家族史）,高危人群,长期吸烟的COPD患者肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿患者。各种原因的肺纤维化患者长期从事具有严重致癌因素职业的人群,发病机制,肺癌的发病机制目前尚未完全阐明癌基因和抑癌基因学说与肺癌的发生有关的癌基因有K-ras、C-myc、erbB-2等，抑癌基因有RB基因、p53基因等在致癌和促癌因素长期作用下，细胞原癌基因播入、突变、易位、基因扩增、过度表达活化为癌基因抑癌基因突变、缺失，失活正常细胞发生获得性遗传改变，使其比周邻细胞更具选择
3、性生长优势，转化为恶性细胞,病理学,肺癌按发生部位可分为中央型（发源自段及以上支气管）周边型（发生在段支气管开口以下）两种类型中央型约占全部肺癌的3/4，周边型约占1/4,病理学,组织学类型可分为鳞癌；腺癌；大细胞癌；小细胞癌；混合癌,病理学,根据生物学行为和临床治疗反应不同分型小细胞肺癌（SCLC）非小细胞肺癌（NSCLC，包括鳞癌、腺癌、大细胞癌）,临床表现,解剖部位大小细胞学类型病程长短有无并发症有无转移,呼吸道症状、体征,咳嗽：阵发性干咳，或少量粘液痰咯血：痰中带血或小量咯血，偶有大咯血胸痛：侵犯胸膜、肋骨、脊柱可引起持续、剧烈而固定的胸痛气促：病变广泛、支气管堵塞或受压、大量胸腔积液
4、时出现呼吸困难早期局部多无体征。有支气管狭窄者，可于局部闻及哮鸣；阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿、肺不张,全身症状,晚期病人可有消瘦、乏力、食欲不振、恶病质肿瘤组织坏死或并发阻塞性肺炎时，可有发热,肿瘤压迫或侵犯邻近器官引起的症状,声音嘶哑：压迫喉返神经上腔静脉综合征：侵犯纵隔，压迫上腔静脉引起头、面部、颈部及上肢水肿，颈静脉怒张及胸壁浅表静脉怒张,Superior vena cava syndrome,肿瘤压迫或侵犯邻近器官引起的症状,颈交感神经麻痹综合征(Horner syndrome)：颈交感神经受压引起患侧眼睑下垂，眼球内陷，瞳孔缩小，球结膜充血及额部少汗，见于肺上沟瘤,Pancoasts
5、Syndrome,Horners Syndrome,WastingPainParesthesiasParesis,肿瘤压迫或侵犯邻近器官引起的症状,臂丛神经受压可引起同侧臂痛、麻痹或肌肉萎缩肿瘤压迫食道可引起吞咽困难膈肌麻痹：膈神经受压引起同侧膈肌麻痹，透视下可见横膈抬高、运动迟缓，吸气时有膈肌上升的矛盾运动肿瘤转移至心包及心脏可引起心包积液、心律紊乱等症状,肺外表现,产生一些特殊的激素、抗原或酶，从而引起一系列肺外表现杵状指、肺性肥大性骨关节病内分泌紊乱表现：库欣综合征，抗利尿激素分泌异常引起的低钠血症，异位副甲状腺素所致的高钙血症，男性乳房发育重症肌无力、小脑性运动失调、精神失常黑棘皮症多
6、见于小细胞癌,胸外转移的症状,脑转移可出现头痛、呕吐、视力减退、偏瘫、抽搐及精神异常骨转移可引起相应部位的疼痛肝转移可出肝脏肿大、疼痛、黄疸、腹水淋巴结转移可致锁骨上和颈部淋巴结肿大,X线检查,周围型肺癌：肺内孤立结节影、弥漫性结节影、浸润样阴影或团块影，包块边缘有毛刺，轮廓呈分叶状。偏心、壁厚、内壁不光整的癌性空洞中央型肺癌：肺门肿块影，常为单侧，边缘不规则，常有小毛刺。早期易与肺门血管影相混淆间接X线征象有阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿、肺不张、肋骨破坏和胸膜腔积液,细胞学检查,痰脱落细胞检查：阳性率70%左右，中央型肺癌，特别是伴血痰者，由于肿瘤靠近大支气管，容易找到癌细胞，周围型肺癌阳性率较
7、低胸水细胞学检查,纤支镜检查,直视病理组织学检查刷片细胞学检查针吸细胞学检查冲洗液、BALF检查,B超检查,发现癌性胸水检查接近胸壁的肺癌了解肺癌远处转移（肝、脾、肾上腺，腹腔淋巴结等）,CT检查,显示X线胸片难以显示的肺癌，如肺尖、心后区、脊柱旁和膈后区的肿瘤有无胸膜侵犯和胸膜皱缩有无纵隔淋巴结肿大影像肺癌是否侵犯邻近器官及大血管,MRI检查,有无纵隔、肺门淋巴结转移肺癌与血管的关系对手术切除可能性进行评估,同位素扫描,用99锝及113铟灌注扫描显示肿瘤缺损区用67镓或119镱作亲肿瘤扫描显示肿瘤密集区骨照相,活体组织检查,转移淋巴结活检B超、CT引导下经皮针吸肺活检经纤支镜粘膜活检和肺活检
8、纵隔镜活检胸膜活检开胸活检,肺癌标记物检测,特异性和敏感性都不很高，仅作为观察病情变化的参考指标NSCLC：CEA、组织多肽抗原(TPA)、鳞癌抗原(Scc-Ag)、CYFRA 21-1等SCLC：神经特异性烯醇酶(NSE)、蛙皮素(bombesin)、CPK-BB、胃泌肽(GRPC),鳞癌,大细胞癌,小细胞癌,腺癌,诊断,年龄40岁以上的长期重度吸烟（吸烟指数400年支）者出现无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，常规治疗无效原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变持续或反复短期内痰中带血反复发生同一部位的肺炎,诊断,原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张孤立性圆形病灶
9、和单侧肺门阴影增大原有肺结核，病灶已稳定，而形态性质发生改变出现无中毒症状的胸腔积液，特别是血性、进行性增加,鉴别诊断,肺结核肺炎肺脓肿支气管扩张肺曲菌病结核性渗出性胸膜炎,并发症,气胸大咯血肺部感染深静脉血栓形成,预防,戒烟加强职业防护矿区高危人群可服用含维生素A及微量元素硒、锌的药物积极治疗肺部疾病,治疗原则,强调综合治疗对SCLC患者，局限期先做化疗和放疗，明显缓解者可选择地进行手术，然后继续化疗或放疗广泛期SCLC者应先作化疗和生物治疗，反应良好的病人可选择性地进行放疗对NSCLC患者，I、II期首选手术治疗，III、IV期以非手术综合治疗为主，包括干细胞移植,手术治疗,早期NSCLC
10、，手术效果良好局限期小细胞肺癌通过放化疗可提高手术率，从而提高治愈率凡有严重心、肺、肝、肾功能不全，肿瘤远处转移或较广泛的胸膜转移，隆突固定、增宽或癌肿距隆突2cm以内者，不宜手术,肺炎性假瘤inflammatory pseudotumor of the lung,肺内炎性增生性病变,可能是细菌或病毒感染后引起的局限性非特异性炎症性瘤样增生病变约半数病人无症状，体检胸透时偶然被发现。部分病人病前有上呼吸道感染或发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，胸痛等X线检查为主要手段，可发生于任何肺叶，呈密度均匀，边缘光滑锐利的圆形、椭圆型块状阴影，多位于肺的外周，可累及胸膜一般需开胸探查，病理检查才能确诊发现后应
11、及时开胸探查，术中冰冻切片病理诊断肯定后，行肺楔形切除或肺段切除术,肺转移性肿瘤Metastatic carcinoma of the lung,肺是全身血液汇入腔静脉后必须流经的器官是最多发生且最易发现转移性肿瘤的部位恶性肿瘤肺转移率高达2090%，8090%转移为多发性或广泛性，10%20%为孤立性或局限性癌瘤80%85%，肉瘤占15%20%肺转移的发生率与原发癌的生物学特性和机体的免疫状态有关,临床表现,肺转移瘤早期多无症状，常在原发恶性肿瘤治疗后复发时被发现转移瘤侵犯胸膜、主支气管或邻近组织结构时，可出现与原发性肺癌相同的症状，如咳嗽，痰中带血丝，胸闷、胸痛、气急等淋巴性转移者病程较长
12、血行转移者病情进展快晚期可有严重呼吸困难或恶病质表现,X线检查,结节型粟粒型淋巴管型肺炎或大块型空洞型钙化型混合型,实验室检查,痰细胞学检查纤支镜活检经皮肺穿刺术CT扫描和MRI检查肿瘤标记物测定：CA-125、CEA、AFP、HCG分别对卵巢癌、大肠癌、肝癌及绒癌等肺转移治疗后病情变化监测有一定价值,诊断和鉴别诊断,原发肿瘤确诊之后，X线检查发现肺部影像符合肺转移瘤的特点，一般较易诊断先发现肺部转移性肿瘤者，需据X线影像特点进行分析，并作详细的全身性检查（包括肝、肾、肾上腺、胰、纵隔和腹膜后淋巴结、脑和骨等部位），才能确诊肺转移瘤需与肺结核、肺炎、肺部霉菌病、肺结节病、肺纤维化、肺寄生虫病及多原发性肺癌等鉴别,以手术为主的综合治疗,肺癌诊疗流程,参考文献,卫生部原发性肺癌诊疗规范（2011年版）呼吸病学 人民卫生出版社 朱元珏 陈文彬主编,
