1、 外地入黄建设工程检测机构信息登记表机构名称： 填报日期： 年 月 日 黄石市城乡建设委员会制一、检测机构法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码) 郑重声明：1、本机构填报的外地入黄建设工程质量检测机构信息登记表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。2、如获准信息登记，在今后承接业务过程中，严格遵守有关法律法规和技术标准，诚信经营，规范管理。如发生违法违规行为，愿意自行退出本市检测市场。检测机构法定代表人：（签名） （机构公章）年 月 日二、检测机构
2、基本情况机构名称 设立时间机构地址及网址联系电话、传真电子邮箱Tel ： Fax ： E-mail ：邮政编码工商营业执照注册号发证机关注册资金 经济性质资质证书编号 发证机关计量认证证书号发证机关入黄固定场所地址及电话入黄总负责人职务 职称入黄机构技术负责人职务 职称人员总数 人 外聘人员 人持证上岗人数 人入黄机构人员状况技术人员总数 人高级职称 人中级职称 人入黄分支机构仪器设备台（套）数备注申请登记的检测业务范围拟从事的检测内容法定代表人签字： （公 章）年 月 日备注三、入黄机构主要负责人基本情况姓 名 性别 出生年月职 务 职称 所学专业何时从何校毕业(按最高学历填写)学 位身份证
3、号 从事检测工作年限像片联 系 电 话 单位： 手 机由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分工作简历申报材料属实本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始填写6四、入黄机构技术负责人基本情况姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称 所学专业何时从何校毕业(按最高学历填写)学 位所负责专项像片身份证号 从事检测工作年限联 系 电 话 单位： 手 机 ：由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分工作简历申报材料属实本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始填写五、入黄承接检测业务的类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况六、 入黄机构
4、 专业技术 人员情况 一览表具备注册工程师资格人员情况检测内容姓名 资格证书号 职称检测人员管理手册号码 学历 检测年限 备注序号 姓名 性别 年龄 学历 专业劳动关系职称及证书号检测人员管理手册号码 身份证号码从事检测工作项目从事检测工作年限注：1、劳动关系按在职和外聘两类人员填写，2、本页可复制加页。七、入黄分支机构的主要仪器设备一览表设备技术指标 仪器设备量值溯源情况检定 /校准资质类别检测项目 名称 型号规格 量程/ 精度 制造厂商出厂日期及出厂号 检定/校准机构 最近检 定日期 检 定周 期 备 注注：1、本表可复制加页信息登记类型（初次登记或再次登记）企业法定代表人声明本人（法定代表人） （身份证号） 郑重声明：本企业此次填报的外地入黄建设工程检测机构信息登记表及附件材料的全部数据、内容是真实的，如内容失实，愿接受取消信息登记和承揽业务的资格。同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道提供虚假的声明和资料的行为违法，同时我也十分清楚在黄经营期间，严格遵守建筑法 、招标投标法 、 建筑工程质量管理条例等国家及省、市有关法律、法规和规章，合法经营，不违法分包、转包、挂靠、出借资质等是企业依法经营的根本要求，如有违法违规行为，愿依法接受处罚。企业法定代表人（签字）： （签 章）年 月 日黄石市城建委具体经办人意见年 月 日黄石市城建委科室负责人意见年 月 日备 注
