1、有创血压,ICU 钟小春,一 定义,经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法 和临床常见的无创血压监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测 数据。,二 适应症,各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者；严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时；需要反复抽血动脉血气分析时；选择性造影，动脉插管化疗时。,三 禁忌症,穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障碍：对已用
2、使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；患有血管疾病的病人，如脉管炎等；手术操作涉及同一部位:如心血管病人禁右侧置管，肾内科病人禁左侧置管ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。,1.穿刺部位桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（13天），易定位，侧支丰富。穿刺前必须做ALLEN试验。 注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。,2、器械准备,完整测压器械,2、器械准备,穿刺针：聚四氟乙烯套管针，成人20G，小儿22G；聚乙烯导管易形成血栓，管径较粗；硅胶管质地较软，易打折；固定前臂的短夹板和垫高腕部的垫子；冲洗装置：肝素冲洗盐水，24单位/毫升;加压袋;压
3、力换能器;无菌换药包和敷料包2%利多卡因、1毫升注射器、无菌手套等。,3、操作方法术前准备,（一）ALLEN试验：清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；5s10s/15s期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。,冲洗装置的连接：（1）肝素盐水压力：大于300毫米汞柱，可以达到24毫升的自动冲洗效果；（2）连接管道：大口径尽可能短的硬质导管，最好大于3mm，一般23mm内径，60cm最佳，最多不超过100cm/120cm;（3） 必须彻底排空管道内的空
4、气，否则导致收缩压偏低，舒张压偏高和波形失真; (4 )凝血机制正常的患者,应用低分子肝素盐水溶液代替普通肝素盐水溶液持续冲洗动脉留置导管,对于凝血机制较差的患者也可根据具体情况选用生理盐水或较低浓度的低分子肝素(8u/ml)溶液冲洗动脉留置导管*。,4 经皮桡动脉穿刺置管术,(1) 解剖基础 桡动脉是肱动脉的主要分枝,上方被肱桡肌覆盖,沿肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱间下伸至前臂桡侧前方,恰好位于桡侧腕屈肌腱与桡骨茎突之间的纵沟中,其表面只有皮肤和筋膜覆盖。清楚扪及到桡动脉搏动处即临床上常用的桡动脉穿刺点。,(2) 体位准备,通常选用左手。将病人的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，将手指固定在托
5、手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下压,手掌背曲呈反弓状,手腕背屈60使穿刺部位皮肤自然绷紧,桡动脉血管亦相应拉直固定,行穿刺时不易滚动,此时桡动脉也更接近体表,易把握进针深度,（3）穿刺点定位,常规法：手掌横纹上12cm的动脉搏动处。十字定位法:从桡骨茎突向前臂内侧中线作一水平线,再以此水平线的中点作一垂直平分线;垂直线与第2或第2腕横交点处为穿刺点。对于血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波动位置时可采用此法.,(4)操作步骤,（a）固定位置,(b)消毒麻醉,建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围侵润；,(c)定位，确定穿刺点,左手
6、中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，穿刺点在波动最清楚远端0.5cm处；,(d)穿刺:穿透法,见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入针芯，置入套管,(e)穿刺:浅入法,见血后压低角度，再进12mm。,（f）置管,抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。,（g）连接,拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲连接。,（h）固定,局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。,四 临床应用之注意事项,直接测压所得数值较无创血压为高（520mmHg）；预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中线；换能器和放大器频率、协频率和阻尼系数适当；仪器定时校正（Q
7、4H），保证数据准确；测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，最好持续冲洗，条件不行则2小时冲洗一次；测压装置的要求。,五 并发症与处理1 血栓形成,防治措施：ALLEN试验、熟练穿刺、排尽空气、固定良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手术取栓或20%硫酸镁局部湿敷,45次/d,或用神灯照射, 3次/d,每次15mi,有微血管病变的患者,如糖尿病患者易发生缺血坏死,应仔细观察等。,栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视；防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等,2 栓塞,穿刺、监护、拔管后均可发生；凝血
8、功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功能障碍者延长至20分钟，然后加压包扎30分钟。,3 出血,感染是最多见的并发症；与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关；感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至14，故留管一般不超过34天，最长一周；防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情况立即拔管并行导管培养 （1）局部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。,4 感染,六 护理要点,密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供血）；妥切固定无菌操作排空气泡冲洗完善严禁推注正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；加压止血,谢谢,
